Хирургическая анатомия боковых желудочков мозга (Смирнов Б. Л. / 1917 г.)

Категории: Борис Леонидович Смирнов | Избранные медицинские труды Смирнова | Авторы

Хирургическая анатомия боковых желудочков мозга
(Из кабинета кафедры Топографической Анатомiи и Оперативной Хирургiи проф. В. Н. Шевкуненко).
Борис Смирнов

Источник: Изв. Воен.-мед. Акад., 1917 г., № 3, с. 163—174 с илл. и табл.; 4 л. илл. Библиогр.: 17 назв.
Скачать:

Введенiе, литературныя данныя.

Развитiе мозговой хирургiи требует от анатома точных данных о положенiи различных частей мозга, в частности о положенiи и анатомiи желудочков мозга. Вопросом анатомiи желудочков занимались многiе изследователи. Очень серьезное направленiе дал ему Al. Rauber (1), который, повидимому первый, дал идею наливки этой полости, чтобы по слепку судить об ея анатомiи. Спецiально этим вопросом автор не занимался, изготовил лишь один препарат-слепок, но идея была дана и развивалась дальше. Hermann Welcker, занимаясь техникой изготовленiя коррозiонных препаратов различных полостей, также затронул вопрос о слепках полостей желудочков мозга в своей статье о способах анатомической демонстрацiи полостей сердца и мозга (2). Слепок с желудочков дает и Vilder (3), но наиболее совершенныя изследованiя принадлежат д. Retzius’у (4), давшему прекрасныя изображенiя и тонкiй разбор подробностей строенiя интересующих нас полостей. Однако, и Retzius оставил некоторые вопросы открытыми: автор занимался описательной анатомiей полостей, мало интересуясь топографическими наблюденiями. Свои слепки он делал, вливая металл Вуда в полость мозга, уплотненнаго в формалине и двухромокислом калiи; таким образом, в работе Retzius’а читатель имеет весьма ценный анатомическiй, но не топографическiй матерiал. С другой стороны, хирурги выработали ряд практических прiемов достиженiя полости бокового желудочка и производства пункцiи. Разные хирурги дают различные точки, в которых они советуют делать трепанацiю для пункцiи. Так, Бергман (5) «нащупывал tuberositas frontalis, делал непосредственно над этим местом и несколько кнутри от него маленькiй продольный разрез мягких частей и надкостницы, вплоть до кости и затем пробуравливал здесь череп ручным трепаном». Кохер (6) делал отверстiе сверху «кнаружи от точки D (граница передней и средней трети сагиттальнаго меридiана, приблизительно уровень венечнаго шва) и вперед от точки G (верхняя точка передняго косого меридiана, где сходится передняя центральная извилина с 1-й и 2-й лобной извилиной). Сделав здесь прокол приблизительно на 2¹/₂—3 см. от средней линiи и на 3 см. перед Sulcus praecentralis, лучше всего в борозде между самой верхней и средней лобной извилиной, легко проникают кзади и книзу в желудочек. Всякое пораненiе мозговой коры при этом исключается». Keen (7) делает прокол в точке, лежащей у взрослых на 32 мм. выше линiи, которая соединяет нижнiй край глазницы с protuberantia occipitalis и соответствующей той точке этой линiи, которая отстоит кзади от наружнаго слухового прохода тоже на 32 мм. (проще: на 3 поперечных пальца вверх и 3 кзади от наружнаго слухового отверстiя). Keen первый возстановил операцiю пункцiи желудочка, известную еще глубокой древности (Гиппократ) и забытую впоследствiи; таким образом, его точка является наименее совершенной, и два других цитированных автора усовершенствовали операцiю, выбрав новыя точки.

Проэкцiя желудочков Poirier и Лисенкова.

Для того, чтобы оценить эти выработанныя практикой точки, разсмотрим, каковы анатомическiя данныя, на основанiи которых возможно высказать сужденiе. Во первых, проэкцiя желудочков. Проэкцировать желудочек можно или на поверхность мозга, как это делает Wakelin Barrat (17), Johnson Syminytoh (8), Wilson (9) и др., или же на поверхность черепа. Проэкцiи желудочков на поверхность мозга представляют безусловный интерес, но практически уступают прямым проэкцiям на череп. Существуют разные способы проэкцiи на поверхность черепа латеральных желудочков и серых ядер полушарiй, из них главные суть Poirier и Лисенкова. Первый автор берет две горизонтальных линiи, первую на 2, вторую на 5 см. над скуловой дугой, и две вертикальных линiи, первую на границе задней и средней трети скуловой дуги, вторую на 2 см. кзади от сосцевиднаго отростка. Второй берет за радiус половину разстоянiя от наружнаго бокового прохода до брегмы и, принимая слуховой проход за центр, описывает дугу. По существу, обе проэкцiи довольно точны и довольно хорошо совпадают одна с другой, как это показывают чертежи этих проэкцiй на рентгеновских снимках. Tillaux (10) дает гораздо менее точное определенiе положенiя желудочков и ядер: «ядра расположены приблизительно на 5 см. под выпуклостью большого мозга. Ядра эти упираются некоторым образом в наружный слуховой канал, и, можно сказать, что верхнiй конец ушной раковины совпадает с их границей». Для более точнаго выясненiя проэкцiй желудочков Carl Haeberlin — (11) наливал желудочки азотно-кислым висмутом и затем делал рентгеновскiе снимки с препаратов. К сожалению, он не проводит статистики своей работы, а также, дав рентгеновскiя изображения своих препаратов, сам не устанавливает проэкцiи и не указывает трепанацiонных точек, заключая свою статью признанiем необходимости дальнейших изследованiй.

Вопросы, представлявшiеся при начале работы.

Таким образом вопросы, представлявшiеся мне при начале работы, сводились к следующему:

1. ) Какова конфигурацiя латеральных желудочков и степень их наполняемости.
2. ) Какова проэкцiя их на череп.
3. ) Где находятся наиболее удобныя и доступныя точки трепанацiи для пункцiи.
4. ) Каково разстоянiе их от желудочков и направленiе пункцiи.
5. ) Какова практическая ценность выбранных точек.

Собственные изследованiя.

Для выясненiя этих вопросов я, прежде всего, стал наливать желудочки застывающими массами, при чем сначала не делал противоотверстiй. Наливал я желатиной, но вскоре перешел на Гиртлевскую восковую массу. Некоторые слепки хранятся в музее при кафедре топографической анатомiи Медицинской Академiи. При этих наливках мне никогда не удавалось достаточно полно налить нижнiй рог (факт, отмечавшiйся и раньше изследователями, занимавшимися этим вопросом C. Haeberlin). Retzius’у удавались наливки этого рога потому, что он действовал на вынутых мозгах и делал контрапертуру. Налить нижнiй рог на вынутом мозге младенца удалось и мне, как это показывает препарат мозга, просветленнаго по способу Шпальтегольца и хранящiйся при музее кафедры топографической анатомiи (препарат этот изготовлен в Бiологической лабораторiи под руководством А. А. Красуской). Только при условiи контрапертуры и достаточно сильном давленiи возможна наливка нижняго рога, обычно-же он наливается только в своей начальной части, как это изображено на прилагаемых рентгеновских снимках. Очевидно, это образованiе нормально находится в спавшемся состоянiи, как наприм., пищевод.

Это предположение высказывает и Haeberlin: Die Hohlräume des Unter uud Hinterhorns existiren nur an hydrocephalischen Gehirnen und als Artefakte an gehärtetem.

Material. In normalen Gehirnen liegen die Wentrikelwände von Unter-und Hinterhorn so nahe wie Wände anderer «Hohlorgane» z. B. Oesophugus, Vagina, dh.—zur Volligen Berührung (l. c. 82).

Из других данных, представлявшихся при изслелдованiи слепков, нужно отметить соответствiе между величиной передняго и задняго рога: чем больше переднiй рог, тем меньше заднiй и наоборот, причем переднiй рог увеличивается всегда вширь и вниз (но не вперед), а заднiй вдоль и вширь (т. е. назад). Большой переднiй рог соответствует, повидимому, фронтопеталному и брахiоцефалическому типу, хотя факт этот нуждается еще в проверке. Еще одна важная особенность в анатомiи латеральных желудочков мозга состоит в их взаимном расположенiи: желудочки образуют угол вершиной вперед, т. е. переднiе рога сходятся, причем расхожденiе тел может быть крутое, начинающееся сразу у основанiя передняго рога, но может быть и менее резкое и начинаться у основанiя задняго рога, причем последнiй тип по моим наблюденiям, встречается гораздо чаще, чем первый, хотя первый изображен на снимке у Haeberlin’а. Фотографiя такого слепка представляется при работе. Таблица I. Эта конфигурацiя желудочков зависит, повидимому, от степени наполнения желудочков и степени развитiя и конфигурацiи задних ножек свода и их перехода в нижнiй рог. Обстоятельство это имеет значенiе для выбора точки верхней пункцiи.

Таковы, в общих чертах, наблюденiя над конфигурацiей желудочка, имеющiя практическое значенiе.

Проэкцiя желудочков.

О проэкцiи желудочков много говорить не приходится: практически проэкцiи профессора Лисенкова и Poirier (12) вполне удовлетворяют, как это показывают чертежи на рентгеновских снимках, где на одном изображена проэкцiя Poirier, а на другом — Лисенкова.

Трепанацiонныя точки.

Зная конфигурацiю желудочков и проэкцiю их на череп, мы можем приступить к вопросу о выборе точек для трепанацiй. Точек этих может быть четыре: передняя, верхняя, боковая и задняя. Переднюю точку я выбрал по Бергману, уклонившись однако несколько в сторону от выбраннаго им места: я делал трепанацiю прямо на лобном бугре, а не медiально от него, как это практиковал Бергман, поступал я таким образом в виду большей анатомической определенности понятiя «центр бугра», чем «несколько медiальнее бугра», впрочем, существенной разницы в этом нет, все дело сводится к тому, что при производстве пункцiй иглу следует держать несколько медiальнее, чем это делает Бергман.

Верхняя точка, приблизительно, совпадает с точкой Кохера, только вместо его сложнаго вышецитированнаго построенiя, я определяю ее так: на два поперечных пальца от сагиттальной линiи, по lin. biauricularis, или на 3½—3 сант. по биссектриссе внутренняго угла теменной кости. Боковое отверстiе, приблизительно, совпадает с точкой, указываемой Poirier, который определяет ее так: на 3 см. выше наружнаго слухового прохода. Мной эта точка определялась, согласно боковой проэкцiи желудочка, на половине разстоянiя между брегмой и наружным слуховым проходом по l’biauricularis, или же на пересеченiи названной линiи с linea temporalis superior. Это последнее определенiе удобнее, так как делает точку подвижной относительно типа черепа (высокоголовые). Задняя точка не совпадала с точкой Keen’а, являвшейся промежуточной между боковой и задней точкой, выбранной мною. Я вскоре оставил эту точку в виду малаго процента попаданiя в задний рог, сильной варiацiи в этом месте. Определял я ее в центре чешуи затылочной кости. Для определенiя направленiя и разстоянiя желудочков от поверхности, я производил уколы через трепанацiонныя отверстiя и нащупывал край слепка предварительно налитаго желудочка; таким образом я отмечал направленiе и разстоянiе, и, кроме того, место ранения мозга.

Установив разстоянiе от различных точек на налитых головах, я перешел к другому техническому прiему: в виду крайней трудности наливки желудочков, большого процента относительных и абсолютных неудач (на 5—6 голов принималось мной не более, как один, остальные препараты браковались) и в виду возможности упрека в том, что наливка желудочков может исказить топографическiя отношенiя (разстоянiе от поверхности), я стал делать трепанацiонныя отверстiя на не налитых головах, втыкал в мозг до уровня мягкой мозговой оболочки палочки 4½ см. длины и затем проверял, попадали-ли эти палочки в желудочки, причем следил за тем, чтобы палочки не смещались, что легко было достигнуть, т. к. палочки удерживались мягкой мозговой оболочкой, и уже по палочкам измерял толщину мозга и прибавлял затем толщину соответствующаго места кости. Т. о. я имел возможность проверить данныя по двум разным методам, причем из всего матерiала выбирал случаи только наиболее чистые по технике.

Прилагаемые рисунки выясняют разстоянiе желудочков от поверхности мозга и направленiе пункцiй. Они срисованы с распилов, сделанных мною. Распил, показывающiй боковую и верхнюю пункцiю, произведен фронтально, а распил, показывающiй направленiе передней пункцiи, под острым углом к сагиттальной срединной плоскости, на что указывают вскрытыя добавочныя полости носа, видныя на рисунке. Таблица II, №№ 1, 2.

На рентгеновском снимке № 3 видны воткнутыя в мозг иглы, таким образом, этот снимок дает возможность наглядно судить о направленiи той или иной пункцiи. Боковая игла видна в сильном ракурсе. Таблица III, №№ 3, 4.

Таблица I.

Слепок с желудочков мозга. Вид сверху. Тела желудочков параллельны, расхожденiе начинается с основанiя тела. В средине — «срединный карман». (Retztus).

Таблица II.

№ 1.

№ 2.

Таблица III.

№ 3.

№ 4.

Таблица IV.

Рисунок № 1. Показывает направленiе при производстве передней пункцiи; сделан по распилу, произведенному под острым углом к срединной сагиттальной плоскости.

Рис. № 2. То-же положение, что и на рис. № 1, с другого препарата.

Рис. № 3. Соотношенiе частей мозга с точками верхней и боковой пункцiи и раправленiе иглы при этих пункцiях. С распила, произведеннаго во фронтальной плоскости. 1. N. Lenticularis. 2. Боковая пункцiя. 3. Верхняя пункцiя. 4. Corpus callosum. 5. Corpus corpor. caudati. 6. Лат. желудочек. 7. Thalamus opticus. 8. Capsula interna.

Рис. № 4. То-же, что и на рис. № 3, но с другого препарата.

Кранiометрическiя измеренiя.

Для выяснения влияния черепного типа на разстоянiе я делал некоторыя черепныя измеренiя: 1) отмечал брахiо- и долихоцефализм и одновременно окципито- и фронтипетальный тип. В таблице для краткости первая пара отмечена цифрой черепного показателя, вторая — в графике «тип» отмечалась f — для фронтипетального, o — для окципитопетального и ср. — для мезопетального типа, 2) прямая косая окружность и косой дiаметр дают понятiе о высокоголовости, 3) отношенiе дiаметра большого и малаго определяют черепной показатель, 4) второй малый дiаметр показывает, насколько быстро идет съуженiе головы кпереди и в 5) линiя biorbitalis дает понятiе о ширине лба.

Оценка практической ценности точек.

Достаточно беглаго взгляда на таблицу, чтобы заметить, что нет существенной разницы в разстоянiи со всех трех точек (оно колеблется между 4½ и 5 см.), следовательно оценку точек приходится делать на основанiи легкости попаданiя, ранимости проходимых слоев и удобств выпусканiя мозговой жидкости. Самым удобным уколом может считаться верхнiй укол; он производится прямо по вертикальной линиiи, попадает в желудочек через верхнюю стенку полости; это дает большую гарантiю попаданiя. Таблица IV, (рис. 1, 2, 3 и 4).

Кора ранится здесь в области ножки верхней извилины, или же верхн. трети прецентральной — местах, по своему физiологическому значенiю, почти равнозначащих и не представляющих серьезных опасностей при раненiи; белое вещество ранится в области centrum semiovale, что также не опасно; но здесь существует опасность поранить среднюю мозговую вену, которая приблизительно на 1 см. сзади от этого места впадает в сагиттальный синус и может в своих варiантах проходить через избранную нами точку; кроме того, соответственно венечному шву, часто идет вена меньшаго калибра. При произведенных мною пункцiях вена была ранена в двух случаях: один раз на обеих сторонах, другой раз на левой, причем в первом случае средняя вена, обычно крупнаго калибра, распалась на несколько более мелких вен: в одном случае пункцiя пришлась справа—впереди вены, слева—непосредственно сзади ея, так что вена не ранена лишь случайно. Кроме вены, здесь может быть поранена конечная веточка art. mening. mediae. Таких случаев у меня оказалось два: один на обеих сторонах, а один только слева. Вену поранить можно скорее, чем артерiю, т. к. пункцiи производятся без вскрытiя твердой мозговой оболочки и вены не видно, тогда как артерiю, проходящую в оболочке, легче заметить. Передняя (лобная) и боковая пункцiи по легкости попаданiя представляются равноценными. Спереди прокол делается назад слегка внутрь и вниз, а сбоку в медiальную сторону и слегка вниз, т. к. иначе игла попадает в мозолистое тело. Впереди пораненiе коры происходит в области лобного полюса: белаго вещества в передних отделах centri semiovalis; при этой пункцiи нет опасности поранить какой-нибудь определенный сосуд, хотя пораненiе небольшой вены всегда возможно (среди собранных мною случаев такого не отмечается). При этой пункцiи игла попадает в желудочек через медiальную стенку передняго рога. При боковой пункцiи ранится кора в области нижней трети прецентральной извилины, что особенно нежелательно с левой стороны, белое вещество близ внутренней сумки и, наконец, существует большая опасность поранить веточку arter. mening. mediae. Пораненiе артерiи наблюдалось мною 6 раз: два раза с обеих сторон, справа 3 раза и слева 1 раз. Таким образом, пункцiя боковая является самой опасной, не представляя преимуществ по легкости попаданiй. При пункцiи, производимой для леченiя хронического гидроцефализма, топографiя желудочков не играет почти никакой роли, т. к. попасть в чрезмерно растянутый жидкостью желудочек очень легко с любой точки верхней и боковой поверхности черепа. Толщина мозгового слоя всецело зависит от степени стяженiя желудочков и поэтому не определяется анатомически. Иначе обстоит дело при пункцiях желудочков для леченiя вторичной водянки мозга, при дiагностических пункцiях, при пункцiях для инъекцiй растворов с терапевтической целью: в этих случаях топографiя желудочков играет выдающуюся роль. При этом возникает еще один вопрос: желудочек представляет собою очень сложную по фигуре полость и жидкость здесь может задержаться в рогах.

Оценка мест пункцiй с этой точки зрения дает следующее: для выпусканiя жидкости пункцiя в переднем роге неудобна, т. к. высоколежащее полосатое тело служит водоразделом между сравнительно небольшим передним рогом и большой по объему остальной полостью желудочка (наиболее удобное положенiе больного при этой операцiи — на противоположном боку); это обстоятельство сильно обезценивает пункцiю через лобный бугор, производимую для извлечения жидкости из желудочка; при пункцiи же, производимой для введенiя лекарственных веществ, это место выгодно, т. к. при положенiи больного на спине вводимая жидкость будет стекать к заднему рогу, а потом попадет и в нижний. Боковая пункцiя, в смысле инъекцiй, представляет те же преимущества, что и верхняя, в смысле же выпусканиiя жидкости она совершенно неудобна, т. к. сток жидкости может происходить лишь при лежанiи на одноименном боку. Наиболее удобна для выпусканiя жидкости верхняя пункцiя, производимая над водоразделом желудочка corp. corp. striati.

При лежанiи на противоположном боку получается хороший сток со всех трех рогов, при лежанiи на одноименном боку — сток из желудочка противоположной стороны. Для инъецiй эта пункцiя также очень удобна, т. к. жидкость стекает по обе стороны водораздела. Эта пункцiя по удобству своему стоит выше пункцiи, предложенной Keen’ом, т. к. последнiя делаются ниже (по словам автора, на границе задняго и нижняго рога). Кохер также указывает на неудобство пункцiй Keen’а, быстрое спаденiе стенок желудочка и на преимущество своей верхней пункцiи, позволяющей хорошо дренажировать желудочек.

Выводы:

1. ) Желудочки мозга доступны с нескольких точек, причем наиболее определенными являются: а) вверху на два сантиметра отступя от сагиттальной линiи biauricularis, б) сбоку на перекресте линiи biauricularis и линiи верхне-височной (Temporalis superior), в) впереди середины лобного бугра.
2. ) Разстоянiе от первой точки до желудочка колеблется между 4,0—5,5 при средней статистической 4,9;  — от второй — между 4,7—6,2 при средней статистической 5,2; от третьей — между 4,2—5,3 при средней статистической 5,0.
3. ) По верности попаданiя на первом месте стоит передняя (лобная) пункцiя, затем идет верхняя (Cave вена и конечная ветвь art. mening. mediae) и, наконец, боковая [Cave, ветвь art. meningeae mediae, извилина Брока, Capsula interna].
4. ) Верхняя пункцiя по месту своего положенiя над полосатым телом (водораздел) представляется наиболее удобной, как для выпусканiя, так и для впусканiя жидкости, причем требуется боковое положенiе больного; боковая пункцiя совершенно неудобна для выпусканiя жидкости и не представляет преимущества перед верхней для впусканiя; лобная пункцiя удобна для впусканiя жидкости (положенiе больного на спине) и менее удобна для выпусканiя (положенiе больного на боку).

Приношу свою искреннюю благодарность глубокоуважаемому профессору Виктору Николаевичу Шевкуненко за тему и руководство в работе.

ЛИТЕРАТУРА К СТАТЬЕ

«Хирургическая анатомiя боковых желудочков мозга».

1. ) Al Rauber, Zentralblatt der medizinischen Wissenschaften. 1873 г.
2. ) Hermann Welcker. Zwei Hilfsmittel bei Demonstration des Gehirns und des Herzens. Wirchows Archiv. 1878. Bd. LXXIV.
3. ) B. G. Wilder статья «Brain» в Reference Handbook of Medical Sciences.
4. ) Gustav Retzius. Die Gestalt der Hirnventrikel des Menschen, nach Ausgüssen dargestellt. Biologische Untersuchungen. Neue Folge IX.
5. ) Руководство к практической хирургiи, составленное при участiи Angerer’a, Bergman’a и др. Т. I Хирургiя головы, стр. 219—220 (изд. Карцева 1901 г.).
6. ) Т. Кохер. Ученiе о хироургических операцiях, изд. Риккера 1899 г., стр. 55.
7. ) Keen. Philadelphia medic. News 1890 г. sept. 20.
8. ) J. Symington. Observation on the relations of the deerep parts of the brain to the surface. Journal of Anatomy and Physiology. Vol. XXXVII.
9. ) Wilson. Three projection drawing of the brain Journal of Anatomy and Physiology. Vol. XXXVIII.
10. ) Tillaux. Руководство к топографической анатомiи, изд. Риккера 1884 г., стр. 67.
11. ) Carl Haeberlin. Zur Topographie der Hirnventrikel. Archiv für Anatomie und Physiologie Autom. Abteil. H. I—II 1909 г., стр. 75—83.
12. ) Poirer. Topographie cranio—encéphalique et Trépanations. Paris 1890 г.
13. ) Проф. Лисенков. Топографiя и оперативная хирургiя головного мозга. Приложенiе к журналу «Хирургiя», 1898 г. окт., № 22.
14. ) Проф. Делицин. Топографическая анатомiя т. II.
15. ) Fedor Krause. Chirurgie des Gehirns und Rückenmarks 1908, т. I, стр. 165.
16. ) Chipault. Chirurgie opératoire du sistème nerveux 1890 г.
17. ) Wakelin Barrat. The form and form relations of the human cerebral ventricular cavity. Journal of Anatomy and Physiology. Vol. XXVI.