Применение стрептоцида при операциях на перифирической нервной системе /Смирнов Б. Л. - 1942/
Кафедра нервных болезней Т. Г. М. И.
Профессор СМИРНОВ Б. Л.
Скачать:
Существует противоречие в установках хирургов и невропатологов относительно сроков вмешательства при ранениях нервных стволов. Как ни парадоксален на первый взгляд этот факт, но в данном вопросе невропатологи были якобы активнее хирургов, а хирурги наоборот консервативнее. Известна старая хирургическая установка: не производить вмешательства в области рубца ранее истечения по крайней мере 6‑ти месяцев после заживления раны. Установка эта оправдывается опасением разбудить так называемую дремлющую инфекцию и получить нагноение, сводящее не нет всю работу оператора. Не будем углубляться в теорию в чем тут дело — в «дремлющей ли инфекции», или же в местном снижении защитных сил организма, следствием чего является его нестойкость к новой инфекции, по существу неизбежной при всяком хирургическом вмешательстве и особенно при таком длительном и травмирующем ткани, каковым является невролиз и еще чаще нейрорафия. Факт остается фактом — опасность получить гной, хотя-бы и так называемый donum et laudebile велика. А раз гной, то значит надежда на удачу нейрорафии сводится на нет и при невролизе нерв снова будет зажат рубцом, может быть еще сильнее первого. Вместе с тем, невропатологически установлено (ср. Поленов доклад на 5‑ой сессии нейрохирургического совета), что чем раньше произведено вмешательство, тем больше шансов на регенерацию нерва. Поленов считает, что первичный шов нерва дает успех (в той или иной степени) в 95,2% тогда как при операциях, произведенных в сроки, считающиеся оптимальными (4—6 месяцев), успех излечения процентов в 50. Процент улучшения, полученный при операциях, произведенных до года после ранения, падает до 40, после года до 2‑х лет он еще меньше (9—25%).
Конечно, успех операции зависит не только от сроков вмешательства и даже не только от техники операции в широком смысле слова, но и от самого характера повреждения, хода заживления ранения и пр. Нужно учитывать возможность тяжелого травматического неврита с полным физиологическим перерывом нерва, но без анатомического перерыва, возможность восходящего вторичного неврита при тяжелых гнойных процессах в ране; наличие комбинированного ранения рядом лежащих сосудов. Характер самого нерва также имеет значение: например ранения срединного нерва протекают менее благоприятно, нежели ранения лучевого. Богатство первого вегетативными волокнами является основанием всегда более или менее значительных расстройств сосудистого и трофического характера при ранении этого нерва, тогда как ранение лучевого нерва с такими расстройствами сопровождаются лишь в малой степени и поэтому условия для восстановительных процессов в том и другом случае будут существенно различными. Наконец, большое значение имеет и масса иннервируемых данным нервом мышц. Известно, например, как плохо восстанавливаются параличи разгибаемой стопы. Большое значение в этом деле имеет то обстоятельство, что мышцы иннервируемые кольцовым нервом (особенно наружной его части) по массе своей очень незначительны и не могут быть поставлены наравне не только с такими мощными мышцами, как четырехглавая мышца бедра, но даже и со сгибателями стопы.
И однако, учитывая все эти кратко перечисленные обстоятельства, нельзя недооценивать значимость сроков вмешательства на нервах. Приведенные выше цифры данных Поленова говорят за то, что оптимальным сроком является немедленное вмешательство, первичная обработка раны. К сожалению, такая обработка по многим причинам далеко не всегда является выполнимой и именно тогда, когда с точки зрения нейрохирургической она являлась бы наиболее желательной: общая тяжелая травма, особенно с переломами кости, с ранениями сосудов, разрывом мышц, не без основания считается многими противопоказанной для первичной обработки. Но именно при такого рода травмах бывают и наиболее тяжелые поражения нервных стволов и опасность больших разрывов, образования тяжелых рубцовых изменений и пр. здесь особенно велика. Обстановка и условия работы в ближайшей прифронтовой полосе таковы, что не всегда имеется возможность сделать первичную обработку и нейрорафию. Таким образом по тем или иным причинам много раненых с повреждением нервных стволов попадает в тыл без первичной обработки раны или без нейрохирургического вмешательства, которое волей-неволей откладывается на более дальний срок. Возможно ли сократить этот срок? За сокращение его раздается все больше голосов. Для примера приведем хотя бы доклад Саркисова на 1‑ом пленуме госпитального совета (Медработник, № 20, 1942 г.), он пишет: «Больше внимания лечению повреждений периферической нервной системы… Оперировать их следует не по старым установкам — через 6 месяцев, а в возможно ранние сроки, через 1—1½ м‑ца. После заживления раны». Таким образом то, что считалось предельно ранним сроком провозглашается оптимальным (ср. Поленов «Хирургическая невропатология» стр. 63: «Лучшим сроком мы считаем для нервов средней толщины 3—4 м‑ца и не ранее 6—7 недель; для n. ischiadici этот срок может быть увеличен до года и полутора лет»). Но мало утверждать такой сдвиг старых установок, несомненно имеющих за собой количество клинических наблюдений, опирающихся на традиции огромного и продуманного лучшими клиницистами опыта. Нужно дать обоснование такого сдвига. Мы считаем, что одним из таких оснований является применение стрептоцида при хирургических вмешательствах. Не в одной области медицины сульфамидные соединения создали новую терапевтическую эпоху. Создают они ее и в хирургии. За последнее время в хирургии отмечается замыкание диалектических кругов. Бальзамические повязки Вишневского возвращают нас к принципам лечения ран медицины арабов с их когда-то знаменитыми бальзамами для ран. В современных же условиях асептики-антисептики хирургия спирально возвращается как бы к принципам Листера. Движение это обусловлено мощным развитием современной фармакологической техники.
Каковы особенности нейрохирургического вмешательства и почему применение здесь препаратов типа стрептоцида требует своей конкретной проверки? Кратко об этом уже было упомянуто. При невролизе задача хирурга заключается в кропотливой и длительной работе над травмированными тканями. Их приходится с большой осторожностью рассекать, зачастую занимаясь прямо-таки своего рода препаровкой, так как почти всегда существует опасность повредить прилегающие сосуды, а также и сам нерв. Даже в случае явного разрыва нерва с вовлечением его в рубец и не редко со значительным смещением анатомических отношений, действовать приходится очень осторожно, иссекать рубец не сразу, а постепенно его разъединять, так как при слишком быстром и неосторожном иссечении рубца можно незаметно отсечь в недолжном месте нерв, что создает неблагоприятные условия для нейрорафии, а иногда и опасность потерять один из его концов, особенно периферический, рассечение которого проходит для больного незамеченным. При такой кропотливой работе нередко можно наткнуться на мелкий осколок свинца или другое какое-нибудь постороннее тело, инкапсулированное в рубце. Понятно, насколько такое обстоятельство снижает шансы на заживление первичным натяжением. Часто приходится оперировать в области более или менее обширных кожных рубцов, настолько уклоняющихся от нужной линии разреза, что полное иссечение их становится, если не окончательно невозможным, то во всяком случае затруднительным; иногда представляется неизбежным создавать разветвленную линию разреза или же просто приходится частично оставлять рубец в операционном поле и опираться на него во время зашивания раны. При освобождении нерва от спаек нередко приходится нарушать костную мозоль, в которую нерв полностью или частично оказывается втянутым. Часто бывает анатомическое нарушение сосудов или расстройство кровообращения, вызванное ранением самого нерва. Вот главные моменты хирургии периферической нервной системы, создающие настолько неблагоприятные условия для вмешательства, что еще недавно приходилось защищать этот метод, как то делал Поленов в 1939 году: «Теперь можно сказать с уверенностью, говорит он, что интересующие здесь нас операции не "хирургический авантюризм", а многие из них истинная хирургическая терапия» (5‑ая Сессия нейро-хирургического совета).
Если прибавить к этому то, что далеко не редко хирург встречается с комбинированным ранением нервов, когда приходится сшивать 2—3 нерва сразу (например на плече, в подколенной ямке и пр.), то легко понять, что операция растягивается на часы с неизбежным следствием отсюда повышения инфицирования раны.
Приступая к работе в нейрохирургическом госпитале, мы сразу натолкнулись на необходимость преодоления изложенных трудностей. Правда, контингент раненых, бывших под нашим наблюдением, к сожалению, подходил под так называемые «оптимальные сроки», которые установила старая хирургия, т. е. по нашему убеждению уже был упущен истинный оптимальный момент, однако трудности эти не снимались окончательно. За последнее время мы имеем случаи и более свежих ранений, однако же не ранее 2—3 месяцев. В настоящем докладе нами использован не весь, имеющийся в нашем распоряжении материал, а лишь материал одного из госпиталей и отчасти нервной клиники. Для борьбы с изложенными трудностями мы решили применять при операциях стрептоцид, он был применен нами при 19 операциях, из которых 3 относятся к операциям центральной нервной системы, остальные периферической. По месту и характеру ранения эти случаи распределяются так: ранения лучевого нерва разрыв 2, ущемления рубцом 2, комбинированные ранения нервов верхней конечности разрыв 1, ущемления рубцом 3, ранения седалищного нерва разрыв 4, ущемления рубцом 2, ранения крыльцового нерва разрыв 2, ранения конского хвоста 1.
Все случаи — боевые ранения, пулевые или осколками снарядов. Ни в одном из случаев не было нагноения, все операционные раны зажили первичным натяжением, швы снимались на 7‑й день. Во всех случаях применялось местное обезболивание (1/4% новокаина адреналин), только в двух случаях применен эфирный наркоз, так как раненые страдали каузальгией и местного обезболивания не выносили. В 4‑х случаях рана была засыпана красным стрептоцидом, в остальных применялся белый. В одном случае (невролиз седалищного нерва), не вошедшим в материал данного доклада, где рана стрептоцидом не была засыпана получилось нагноение вследствие образования гематомы. Для остановки кровотечения употреблялся тромбин проф. Кудряшева.
С точки зрения темы настоящего сообщения интересно вкратце остановиться на нескольких из наших случаев.
У раненого З. имелся перелом плечевой кости; оба отрезка разорванного лучевого нерва были спаяны в разные части мозолей. Помимо лучевого нерва был также порван и кожный нерв предплечья. Треглавая мышца была отчасти разорвана и впаена в мозоль. У раненого Т. также был разрыв лучевого нерва и кожного нерва предплечья, перелома не было, но сильно была разорвана треглавая мышца, которую нужно было сшить. Кожные рубцы были обширны и не по ходу операционного разреза. Частично они были иссечены, частично оставлены. Таким образом, невозможно было получить линейной операционной раны, приходилось сшивать сходящиеся углы кожных лоскутов. У раненого М. рубец в подколенной ямке был спаян с глубокими тканями и при нейрорафии была поранена сумка двуглавой мышцы. Больной случайно ушиб себе ногу после операции и в области двух-трех швов образовалась гематома, которая была выпущена раскрытием соответственного шва, но нагноение при этом не получилось, глубокая часть раны зажила первичным натяжением, а раскрытое место — безгнойными грануляциями. У раненого Г. имелся тяжелый оскольчатый неправильно сросшийся перелом бедра с вовлечением седалищного нерва в костную мозоль, откуда его надо было извлечь. Во время операции часть костной мозоли была скушена и был обнажен костный мозг. Кроме того, у раненого имелись очень обширные кожные рубцы, часть которых была иссечена, часть же пришлось оставить, так как при таких условиях кожная рана стягивалась плохо, то пришлось сделать расслабляющие разрезы и часть швов наложить на кожный рубец. Получилось асептическое сухое омертвление кожи в области рубца, но глубокие части раны и большая часть кожной зажили первичным натяжением, боли невралгического типа бывшие до операции, после операции временно успокоились. Раненому К. была сделана нейрорафия лучевого нерва над мыщелком плеча. Ранение было слепое и в рану был вовлечен кусок фуфайки, от чего получилось нагноение и флегмона плеча. Больному было рассечено раневое отверстие, извлечен осколок снаряда и кусок материи. Лишь в мае закончился воспалительный процесс. В начале июня еще имелся небольшой свищ на плече. Через несколько дней после заживления свища сделана операция, иссечен свищ, сшит нерв. Заживление первичным натяжением; в настоящее время нерв регенерирует. Упомяну вкратце о случае, не вошедшем в материал этого доклада, раненый был оперирован по поводу наличия инородного тела в области крестцовой части конского хвоста. Имелся свищ, ведущий к инородному телу. Была сделана ляминэктомия, вскрыв объемистый гнойник и осколок извлечен. Рана оставлена открытой и засыпана белым стрептоцидом. Грануляционный период прошел совершенно гладко. Рана зажила. В настоящее время больной ходит (оперировал д‑р Шапкайц). В параллель к этому подчеркну случай, включенный в настоящий материал. У больного был свищ в области затылочной доли, ведущий к нагноившимся осколкам, расположенным в рубце мозговой ткани на глубине 4½—5 см, свищ был расширен, осколки удалены и в полость абсцесса введен красный стрептоцид и турунда. Через несколько дней состояние больного резко ухудшилось и его пришлось оперировать вторично по поводу нового более глубокого абсцесса мозга и флегмоны покровов черепа.
- Белый стрептоцид является прекрасным профилактическим средством при вмешательстве на периферической (и центральной) нервной системе.
- Применение белого стрептоцида предупреждает нагноение в заведомо инфицированных местах.
- Стрептоцид нужно применять в сухом виде, посыпая им рану. Для обычной операции нерва достаточно 2—3 грамм.
- Применение белого стрептоцида дает право сократить срок вмешательства при операциях на нервных стволах.
- Применение красного стрептоцида дает гораздо менее надежные результаты.
