Первичный эхинококк позвоночника с компрессией спинного мозга /Смирнов Б. Л. - 1936/
Б. Л. Смирнов
Скачать:
Эхинококк в Туркмении встречается не часто. По статистике института неврологии и физиатрии, ни одного эхинококкового заболевания центральной нервной системы за 1930—1935 годы не отмечено. Хирургическая клиника Туркменского Мединститута также отмечает единичные случаи вмешательства по поводу эхинококка других органов. Поражение эхинококком спинного мозга — редкое явление.
По статистике Orisel и Deve описано 190 случаев (цитировано по Маргулису). Интересен нижеследующий случай.
Больной Г., татарин, уроженец Казани, 27 лет, служащий овцеводческого совхоза Геок-Тепе. В качестве заведующего почтой Г. работал около года. До этого он служил несколько лет в пограничных войсках в Туркмении. В наследственности ничего особенного не отмечается. Венерические заболевания отрицает. До настоящего заболевания отличался хорошим здоровьем; на военной службе проявлял выносливость в походах. В мае месяце 1935 года у Г. появились непостоянные, обостряющиеся в виде приступов боли в правой половине живота и пояснице опоясывающего характера. Больной обратился к хирургу. Последний, заподозрив аппендицит, предложил операцию, назначив ее на август месяц.
За 15 дней до поступления в клинику больной почувствовал быстро нарастающую слабость в ногах. Боли в это время больше не беспокоили. В течение шести дней развилась нижняя параплегия, по поводу которой больной и поступил 27 августа в нервное отделение института.
Status praesens. Больной жалуется на невозможность двигать ногами, болей не отмечает. Парэстезии в виде чувства прохождения тока в ногах, особенно в левой.
Больной выше среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Положение вынужденно-лежачее, вследствие нижней параплегии. Ногами может производить лишь очень слабые общие движения, главным образом за счет движения таза. Дифференцированные движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах отсутствуют. В пальцах имеются слабые движения сгибания и разгибания, при чем в правой ноге несколько больше, чем в левой. Атрофии мышц парализованных конечностей не наблюдается.
Сухожильные рефлексы на руках — нормальны, на ногах — коленный и ахиллов повышены, но не разлиты. Клонусов ни чашечек, ни стоп не отмечается. Нижний рефлекс с прямой мышцы живота — повышен, верхний — в норме.
Кожные рефлексы — верхние и средние брюшные — живы, нижние оба отсутствуют, кремастерные также.
Патологические рефлексы — Бабинский двухсторонний. Других патологических не отмечается. Феномен Мари-Фуа не вызывается.
Черепно-мозговые нервы — в пределах нормы.
Чувствительность — поверхностная нерезко ослаблена с Dx2 слева, и с LIII справа. Глубокая чувствительность сохранена.
Тазовые органы. Мочеотделение в норме; стул задержан 6 дней (после клизмы — хорошее действие кишечника).
Со дня поступления в клинику назначены ин’екции: биохиноля, стрихнина, миоля; внутрь — иодистый калий. Из электорпроцедур — гальванизация ног.
Через неделю больной отмечает значительное прояснение чувствительности, движение в правой ноге также несколько яснее.
14/IX. Движения, рефлексы без перемен, боли в левом колене. Затруднение мочеиспускания; стул после клизмы.
25/IX. Задержка мочеиспускания сменилась недержанием мочи в форме ischuria paradoxa. Температура, до того нормальная, стала слегка подниматься (до 37,5).
29/IX. Во время электропроцедуры (гальвагизация) развился приступ невыносимо острых болей.
3/X. Самочувствие плохое, температура резко повышается (до 39,5). Недержание мочи чередуется с задержкой ее; запоры. В ногах полное отсутствие движений. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей отсутствуют, равно как и нижние брюшные; средние и верхние хотя и вызываются, но быстро истощимы. Бабинский — двусторонний; феномен Мари-Фуа выражен. Мышцы ног гипотоничны. Болевая, термическая и тактильная чувствительность понижены с Dx1; отсутствуют с LI-II. Глубокая чувствительность соответственно также понижена. Появились небольшие пролежни в области крестца. Отек в области крестца и нижнего отдела поясницы справа.
Незначительный сколиоз выпуклостью вправо и болезненность при давлении на позвоночник в области средних грудных позвонков.
5/X. Состояние быстро ухудшается. Резкие опоясывающие боли в области Dx—Dx1. Задержка стула. Недержание мочи. В виду предполагаемой в Dx экстрамедуллярной опухоли вызван на консультацию хирург.
7/X. Быстрое нарастание пролежня в области крестца. Резкий отек подкожной клетчатки поясницы.
9/X. Произведена ламинэктомия (д-р Шапкайц) под местной новокаиновой анестезией в области IX—X грудных позвонков. Твердая мозговая оболочка слабо пульсирует, напряжена, утолщена. Желтая связка резко утолщена. По вскрытии твердой и мягкой мозговой оболочек вытекло много прозрачной светлой жидкости; по устранении спаек паутинной мозговой оболочки мозг стал свободно пульсировать. Удален слой резко-утолщенной связки, как подозрительный в смысле новообразования.
13/X. Exitus.
Лабораторные исследования. По техническим обстоятельствам (ремонт и пр.), не было возможности произвести рентгеновского исследования и исследования спинно-мозговой жидкости.
31/VIII. Кислая моча. Уд. вес — 1020, следы белка, уробилиновая проба слабо положительная. В осадке значительное количество оксалатов.
31/VIII. Кровь. Hb—100%. Er.—5.000.000. L.—5,700. F. ind.—1,0. РОЭ:1—5—9—13½ —16—19.
Лимфоциты—24%, эозинофилы—3%, моноциты—10%, нейтрофилы—63% (сегм.—58%, палочковидн.—5%, юных нет). Индекс сдвига—0,09.
28/IX. Hb—72%. Er.—3.800.000. L.—10,200. F. ind.—0,94. РОЭ:2—11—14—19 —27—33.
Лимфоциты—16%, эозинофилы—3,5%, моноциты—9%, нейтрофилы—71,5% (сегм.—61%, палочковидн.—10,5%, юных—нет).
Складываемость в столбики хорошая, пойкилоцитоза нет.
Эпикриз (д-р Струков): 1) двусторонний частично—слипчивый плеврит, 2) эхинококк позвоночника в области DXI—DXII, со сдавлением спинного мозга, 3) состояние после операции (ламинэктомия DX—DXI), 4) застойная гиперемия органов, 5) мутное набухание паренхиматозных органов, 6) декубитальные язвы в области крестца и большого вертела бедра слева, 7) острая гиперемия селезенки (протокол № 247 от 14/X 1935 года).
На вскрытии оказалось, что эхинококк позвоночника является первичным однокамерным. На телах позвонков находится два проникающих вглубь кости и нарушающих целость позвонков пузыря. Один из них (меньший) имеет дочерний пузырь (см. рисунок 1—вид спереди и 2—вид сбоку). Кроме того имеется отдельный пузырь, находящийся в полости позвоночника и не сообщающийся с первыми двумя (см. рисунок 3), он вытянут в виде колбасы по длине полости сантиметров на 5, верхний его край почти совпадает с нижним краем костной операционной раны.
Для гистологического исследования взяты были стенки обоих вскрытых пузырей эхинококка с прилегающей к ним соединительной тканью, а также кусочки спинного мозга с оболочками ниже места сдавления. Окраска производилась гематоксилин эозином, по Ван-Гизону, Нисслю, Штольцнеру (миэлин), а также серебряная импрегнация (модификация Белецкого[1]).
В строении стенки пузыря, равно как и его соединительно-тканного окружения, ничего особенного не отмечается: оно соответствует общепринятым описаниям. Реакция вокруг меньшего пузыря выражена резче, нежели вокруг большого, что свидетельствует о большей жизнеспособности первого пузыря (м. фото 1, 2).
Твердая мозговая оболочка резко утолщена, инфильтрирована; мягкая также инфильтрирована, сосудистая реакция в ней выражена резко, равно как и в веществе мозга. В последнем отмечается периваскулярная инфильтрация, а также мелкоклеточная диффузия, особенно в белом веществе. Все клетки рогов представляются набухшими, с выраженным тигролизом; встречаются клетки-тени (цитолиз).
На миэлиновых препаратах отмечается сплошная демиэлинизация волокон белого вещества. Та же картина выраженной инфильтрации и демиэлинизации, хотя и менее резкой, отмечается в соответствующих корешках.
Диагноз: миэлит, лепто-пахименингит и радикулит токсико-компрессионного характера.
Итак, мы имеем больного с остро-развившейся (в течение нескольких дней) нижней параплегией, которой месяца за два предшествовал период болей, давший повод заподозрить аппендицит в виду локализации болей в правой подвздошной области. Боли были непостоянные, приступами и дали ремиссию ко времени развития параплегии. Двигательные расстройства более выражены проксимально, тогда как чувствительные — дистально. Несмотря на тяжесть поражения и низкую его локализацию, атрофии мышц не наблюдалось. Вопреки проводимому специфическому лечению явления нарастали сначала медленнее, затем катастрофически быстро: сухожильные рефлексы, бывшие несколько повышенными вначале, скоро угасли совсем, появился феномен Мари-Фуа. Дисфункция тазовых органов, очень рано проявившаяся, быстро нарастала. Особенно обращают на себя внимание трофические расстройства: отек поясничной области и пролежни, появившиеся недели через три после параплегии и необычайно быстро, буквально изо дня в день прогрессировавшие.
Локализация и течение болезни заставили нас предположить экстрамедуллярное новообразование в области X‑го позвонка, однако природу его нам не удалось определить ближе вследствие технических затруднений (исследование спинно-мозговой жидкости, рентген). Таким образом диагноз эхинококка был поставлен лишь на секции. Впрочем диагноз этот редко бывает прижизненным. Как на одном из примеров прижизненной диагностики и удачного оперативного вмешательства можно указать на блестящий случай Conos’а, где в течение нескольких лет 4 раза была сделана операция, вследствие рецидива эхинококкоза, каждый раз с большим терапевтическим успехом. В последний раз больной был оперирован в 1935 г. Можно назвать еще из диагносцированных и удачно оперированных случаев эхинококка позвоночника недавний случай Saldan’а. Находясь на уровне 1—3 грудных позвонков, эхинококк давил на спинной мозг и, проросши поперечные отростки позвонков, соединялся с другим пузырем, прилегавшем к плевре. Пузыри были удалены и больной через три месяца мог покинуть постель.
Бек-Тамир-Беков сообщает о случае первичного эхинококка позвоночника, прижизненно диагносцированного как опухоль мозга. Оперативное вмешательство в виду тяжелого состояния больной произведено не было.
Особенности нашего случая: позвоночник поражен первично, при чем киста, узурирующая позвонок, и другая, находящаяся в полости позвоночника — редкость, еще реже локализация эхинококка одновременно и в позвоночнике и эпидурально: по статистике Маргулиса (1933 г) всего пять литературных случаев.
Гистологическая картина поражения — обычная для однокамерного эхинококка (обычное строение капсулы, реакция соединительной ткани).
Необходимо лишь отметить резкий пролиферативный перипахименингит и утолщение желтой связки, что дало повод при оперативном вмешательстве предположить наличие уплощенной фибро-саркомы. Кроме того необходимо отметить тяжелое токсическое поражение спинного мозга, доходящее до невроза.
Из особенностей клинической картины отметим слабую выраженность корешковых болей в начальной стадии страдания. В анамнезе отмечается, что приблизительно месяца за 2½ до поступления в Институт у больного был короткий период болей, однако в начале параплегии боли совсем не беспокоили больного и появились лишь в конечной стадии болезни.
Необходимо отметить быстроту развития страдания. От начала болей до смерти протекло около 4-х месяцев. Даже для злокачественных новообразований спинного мозга это очень малый срок, тем более для эхинококка оно может считаться исключительно быстрым (ср. Маргулис, Бек-Темир-Умеров).
Конечный период болезни характеризуется резкими болями и трофическими расстройствами, находящими себе об’яснение не столько в механическом моменте (сдавление), сколько в химическом (интоксикация).
Уровень поражения также не совсем обычен для эхинококка, излюбленной локализацией которого считается грудная область на уровне 2—6 позвонков и пояснично-крестцовая область.
В случае Бек-Темир-Умерова локализация точно совпадает с нашей.
L’aureur présente un cas d’echinococcose primaire des vertèbres thoracales (DXI—DXII) accompagné de paraplégie. Diagnose clinique—tumeur extramédullaire.
Particularités du cas: courtée durée de la maladie (4 mois depuis les premiers symptômes jusqu’a la mort); douleurs comparativement faibles pendant la période prodromale; graves phénomènes trophiques: oedème de la region lombaire et decubitus progressant repidement.
- ↑ Гистопатологическое исследование произведено в гистологической лаборатории института доктором А. М. Степанян-Таракановой.
