Основные задачи оперативного вмешательства на периферической нервной системе /Смирнов Б. Л. - 1944/
СМИРНОВ Б. Л.
Скачать:
Доктор медицинских наук, профессор Б. Л.СМИРНОВ
Кафедра нервных болезней ТГМИ — зав. профессор Б. Л.СМИРНОВ
Нейрохирургическая работа над периферической нервной системой по самой сущности дела развивается преимущественно в тыловых эвакогоспиталях. Диагностическая задача нейрохирурга выдвигает на первый план топические моменты, затушеванные в обычной невропатологической диагностике. Опорным пунктом для топики поражений многоветвистого нерва является наличие или выключение синдрома знаков поражения той или иной его ветви.
Это позволяет установить, например, для лучевого нерва 8 топических точек (Тинель). Для нервов мелковетвящихся топические указания получаются из комбинированных симптомов поражения различных нервов (напр. комбинация поражения срединного и лучевого нервов и двух медиальных кожных говорит о поражении на уровне a. axillaries). Изолированное поражение мышечно-кожного нерва при ранении плечевого пояса (редко встречающийся синдром) позволяет точно локализовать поражение на уровне перехода подключичной артерии в a. axillaries, т. е. по литеральному краю малой грудной мышцы. Топические задачи ранений нижних конечностей менее сложны и практически сводятся к топике поражений седалищного нерва и его ветвей.
Топика рубца имеет большое значение, но не всегда решающее, т. к. направление раневого канала зависит от положения тела в момент ранения. При преобладании в настоящую войну множественных ранений осколками может случиться, что нерв повреждается не тем осколком, эффект которого бросается в глаза, а другим, произведшим небольшое, не привлекающее внимание ранение.
Непосредственное ранение нерва соответствует локальному синдрому поражения ц. н. с.; нужно отличать еще «соседние симптомы». Так, при ранениях локтевого и срединного нервов в подкрыльцовой ямке часто наблюдается паралич лучевого нерва, развивающийся вследствие травматического неврита, а не грубого анатомического нарушения. Это надо знать и индивидуально расценивать, чтобы во время операции не идти зря на лучевой нерв, что вызывает лишнюю травму и ненужно усложняет и без того не простое вмешательство. Для решения вопроса о перерыве (полном или частичном) или об ущемлении нерва рубцом особенно важны вегетативные симптомы. Сухость кожи, гиперкератоз, гипотрихоз говорят за перерыв; гипергидроз, источение кожи и гипертрихоз — за раздражение.
Симптом проекционных ощущений при поколачивании выше и ниже места ранения не всегда дает достаточные данные, хотя и не бесполезен, равно как и симптом остаточного тонуса. Диагноз перерыва таким образом ставится лишь предположительно, с большей или меньшей степенью вероятия. Дело решает операция.
Из трех больших достижений современной нейрохирургии — электродиагностика на операционном столе, профилактика и метод грэфа — наименее необходимой является первая электродиагностика самодельными поляризующимися электродами — грубый и раздражающий прием и поэтому мало целесообразный. Стрептоцидная профилактика позволяет значительно ускорить сроки вмешательства и избегнуть послеоперационных осложнений даже при наличии свища в операционном поле. Крайне важен метод грэфа в предложенной Анохиной модификации (формалиновая фиксация). Мы пользуемся с 1940‑го года трупными нервами и ни разу не видали отхождения грэфа.
При грэфе регенерация иногда идет настолько быстро, что скорость ее далеко превосходит установленные максимумы даже в случаях неблагоприятных (высокое ранение, сопутствующее ранение сосудов). Так, при ранении в подкрыльцовой ямке мы видали восстановление проекционных ощущений при поколачивании до середины предплечья через 3—3½ месяца после операции и раннее восстановление движений.
При невролизе особо выдвигается проблема болей (срединный, седалищный нервы). Это вмешательство часто лишь очень кратковременное улучшение и таким образом само по себе является недостаточным.
- Метод грэфа формалинизированным трупным нервом является большим достижением в технике современной хирургии периферической нервной системы.
- Без заготовки такого грэфа не следует начинать операции на периферийной нервной системе, так как могут быть случаи, когда сшивание окажется или совсем невозможным или настолько трудно выполнимым, что восстановление функции окажется мало вероятным.
- Прорастание нерва, подшитого с грэфом, в некоторых случаях идет настолько быстро, что далеко превосходит установленные нормы.
- Хорошее послойное сшивание раны, даже в случае неглубоких оперативных вмешательств, способствует образованию хорошего послеоперационного рубца.
- Операция невролиза требует тщательного послеоперационного физиотерапевтического лечения.
