Опыт цистернального введения некоторых лекарственных веществ /Смирнов Б. Л. - 1949/
Б. Л. СМИРНОВ
Скачать:
Заслуженный деятель науки, проф. Б. Л. Смирнов
Из клиники нервных болезней Туркменского медицинского института
(Поступила в редакцию 12. II. 1948)
Цистернальный способ введения лекарственных веществ привлекает за последнее время внимание клиницистов. На конференции по вопросам непосредственного воздействия на нервные центры, наряду с положительными отзывами о действии фосфорнокислого калия при цистернальном введении, раздавались и скептические голоса. Серьезные возражения привел Асратян, продолжавший этот спор и на страницах «Медицинского работника».
Мы находимся в периоде накопления фактов.
Мы применяем метод цистернального введения лекарственных веществ с 1944 г., причем неоднократно имели возможность убедиться в эффективности цистернального и желудочкового введения сульфидина (0,8%) при гнойных процессах в мозгу — при абсцессах, менингитах.
Приведем в качестве примера историю болезни К-о (№ 283).
Случай 1. Больной 13 лет, в 1942 г. при эвакуации был ранен в голову осколком авиабомбы, проникшим глубоко в лобную долю левого полушария. Рана зажила вторичным натяжением после удаления осколков. В 1945 г. у мальчика развились тяжелые мозговые явления и был диагносцирован абсцесс в левой лобной доле мозга. При операции мной обнаружен трехкамерный абсцесс, расположенный в глубине белого вещества лобной доли. После операции состояние больного постепенно настолько улучшилось, что его поместили в детский дом. В мае 1947 г. наступило внезапное ухудшение: поднялась температура, развились сильные головные боли, менингитовые явления. При повторной операции я обнаружил абсцесс приблизительно там же, где и в первый раз. При вскрытии абсцесса оказалось, что он соединяется с боковым желудочком. В полость абсцесса и бокового желудочка введен 0,8% раствор сульфидина и кофеин. Абсцесс дренирован резиновой лентой. Во время перевязок повторно вводили в желудочек сульфидин и кофеин. Постепенно спинномозговая жидкость становилась все чище, рана стала заживать, и мальчик был выписан с зажившей раной, хотя и со свищевым ходом.
В 1945 г. Португалов (Хирургия, № 10, стр. 17) сообщил о прекрасном действии кофеина при цистернальном введении во время шока. Наш опыт вполне подтверждает это наблюдение. Для иллюстрации приведу следующие случаи.
Случай 2. Инвалид Отечественной войны М. был оперирован по поводу большого дефекта черепа (костная пластика). По вскрытии рубца найдена киста величиной с большой персик. Она соединялась широким отверстием с боковым желудочком. Операция велась под местной анестезией, но при сдалбливании костной пластинки черепа для закрытия дефекта пришлось дать 0,5 гексенала. У больного развился коллапс, резко упала деятельность сердца, остановилось дыхание. Несмотря на предпринятые меры: подкожное введение камфоры, кофеина, лобелина, дачу кислорода, состояние больного не улучшилось. Тогда цистернальнально было введено 2 см3 10% раствора кофеина. Не более как через минуту дыхание стало выравниваться, пульс из нитевидного стал нормальным, и операция была закончена благополучно.
Случай 3. Инвалиду Отечественной войны Х. производилась костнопластическая операция по поводу большого дефекта черепа. При сдалбливании костной пластинки черепа больной стал беспокоен и ему было введено 0,3 гексенала. Больной заснул, но вскоре у него развился коллапс: остановилось дыхание, пульс почти не прощупывался. Искусственное дыхание вызывало только несколько самостоятельных вдохов; введение 400 см3 крови почти не улучшило положения. Непосредственно после цистернального введения кофеина (2 см3 10% раствора) дыхание и пульс восстановились. Ввиду тонизирующего действия кофеина мы стали вводить его цистернально вместе с сульфидином, что значительно облегчает реакцию на сульфидин: рвоты или совсем не бывает, или же она бывает нетяжелой.
Цистернальное введение кофеина значительно смягчает реакцию туморозного больного на вдувание воздуха при энцефалографии.
Желая продолжить наши наблюдения над цистернальным способом введения веществ, мы решили применять фосфорнокислый калий при головных болях как постконтузионного происхождения, так и иного характера.
Случай 4. Под нашим наблюдением около трёх лет находился больной, страдающий нейробруцеллезом. Он был истощен, с явным авитаминозом и страдал тяжелыми головными болями, облегчить которые почти не удавалось. На эти боли главным образом и жаловался больной.
3.IV.1945 больному было введено 5 см3 фосфорнокислого калия. Уже на следующий день больной почувствовал себя значительно лучше. На третий день головная боль почти исчезла, но через неделю она снова появилась, хотя и не в такой резкой степени. По настоянию больного 10.IV ему снова сделана цистернальная пункция и введено 5 см3 0,5% тиамина. Так как головные боли возобновились, то по настоянию больного, чувствовавшего себя каждый раз после пункции лучше, 19.IV снова была произведена пункция и введены те же вещества. На другой день головные боли значительно снизились, но резко усилились, стали нестерпимыми боли во всем теле, 25.IV снова было введено 5 см3 фосфорнокислого калия, но уже без тиамина; четвертая пункция была сделана 30.IV. После нее головные боли прекратились, но общее состояние его было плохим: слабость и авитаминозные явления не уменьшились.
Нужно сказать, что после третьей пункции больной стал отмечать резкое ослабление слуха (при бруцеллезе нередко поражается VIII нерв). На основании сообщения Сандульского о значительном улучшении слуха после введения фосфорнокислого калия мы испробовали это лечение на одном больном травматическим параличом лицевого нерва, параличом всех наружных мышц правого глаза и глухотой на правое ухо (последствие закрытой военной травмы черепа с переломом основания). Помимо указанных явлений, у больного отмечалось тяжелое реактивное состояние: повышение возбудимости, слезливость и пр. Было введено 4 см3 фосфорнокислого калия, после чего развились сильные головные боли, самочувствие в течение 3 дней было плохим, никаких сдвигов к лучшему в состоянии больного не отмечалось. В ликворе при исследовании обнаружен цитоз 38/3, реакция положительная, содержание белка нормальное.
Мы пробовали применять цистернальное введение фосфорнокислого калия при паркинсонизме.
Случай 5. Под нашим наблюдением в течение ряда лет находился больной с выраженным синдромом постэнцефалитического паркинсонизма. 7.XII.1945 ему был введен цистернально фосфорнокислый калий в количестве 3 см3 вместе с 1 см3 0,5% тиамина. Больной перед пункцией перенес малярию и ему был проведен курс лечения акрихином. Пункцию перенес тяжело: была сильная головная боль, троекратная рвота, повышение температуры до 38,5°. Вторые сутки после пункции больной тоже провел плохо: сильно болела голова, была тошнота, но рвота не повторялась. Тонус мышц оставался без перемен, но дрожание исчезло. На несколько часов улучшилась речь, уменьшилась брадилалия. Отмечались менингеальные знаки: симптом Кернига, ригидность затылка. 10.XII появился герпес на губе, температура пришла к норме, но голова продолжала болеть.
14.XII у больного был приступ малярии. В это же время значительно развивались движения и улучшилась речь, но уже 19.XII состояние было обычным и никаких более или мене стойких сдвигов не отмечалось.
Случай 6. Больной К. страдает выраженным паркинсонизмом с 1931 г. 1.XII.1945 г. ему введен цистернально фосфорнокислый калий. Непосредственно после пункции наблюдался коллапс, рвота, холодный пот, нитевидный пульс, затемнение сознания. Через сутки общее состояние улучшилось, но больной жаловался на резкую головную боль и слабость. 15.XII больной несколько эйфоричен, неврологическое состояние без перемен. 2.I.1946 г. снова введено 4 см3 раствора фосфорнокислого калия. На этот раз больной перенес пункцию лучше, однако существенного улучшения его состояния и каких-либо сдвигов в смысле неврологическом у него не было.
Случай 7. Больная Ж. контужена 9.VII.1942. Была без сознания 10 дней, месяц не слышала, не говорила. Через 2–3 месяца появились припадки с потерей сознания и прикусыванием языка. В дальнейшем развился паркинсонический синдром с тяжелым нарушением походки вследствие регидности мышц и дрожания всего тела. Речь замедлена, смазана, невнятна. Больная жалуется на постоянные головные боли, недержание мочи и припадки. 12.VI.1944 была сделана поясничная пункция. Ликвор не изменен, но давление его повышено (390 мм). Люмбальные пункции больная переносила легко. 26.XI.1945 введено цистернально 3 см3 раствора фосфорнокислого калия и с 1 см3 тиамина. После пункции больная почувствовала себя плохо: сильная головная боль и ригидность затылка. 30.XI.1945 повысилась температура, развился приступ малярии (больная с 1944 г. страдает малярией). 2.XII общее состояние хорошее, но со стороны нервной системы улучшения не отмечено, хотя сама больная считала, что ее самочувствие улучшилось.
Случай 8. Больная К. находилась в клинике с 24.XI по 31.XII.1945 как страдающая синдромом вегетативной дистонии малярийного происхождения. Она жалуется на головные боли и чувство онемения в конечностях, боли в пояснице, ослабление слуха. Считает себя больной с 1944 г. В августе 1945 г. головные боли стали особенно сильными. По вечерам отмечался субфебрилитет (37–37,4°). Симптомы органического поражения нервной системы не отмечены. В начале декабря был проведен курс акрихинизации; температура пришла к норме, но головные боли уменьшились. 24.XII.1945 цистернально введено 3 см3 раствора фосфорнокислого калия и 1 см3 1% тиамина, после чего головные боли резко усилились, но через сутки они стали слабее, чем были до пункции, а через пять суток и совсем исчезли. Больная выписалась в хорошем состоянии.
Случай 9. Инвалид Отечественной войны К., 47 лет. Считает себя больным с 1943 г., когда после контузии пробыл без сознания несколько суток; не мог говорить в течение нескольких месяцев. С тех пор начались припадки бессознательного сосотояния с прикусыванием языка, расстроился сон, резко ослабела память, появилось дрожание всего тела, резко усиливающееся при возбуждении. При осмотре отмечается сужение зрачков, вялая реакция, анизокория, горизонтальный нистагм, частые головокружения, особенно при движении, пошатывание при стоянии, понижение чувствительности на всей правой половине тела, резкое повышение сухожильных рефлексов. С конца 1943 г. больной жалуется на сильные головные боли, особенно в правой половине головы. Лечился в клинике нервных болезней и на местных курортах, после чего отмечал кратковременное улучшение. Ввиду малой успешности применявшейся терапии 25.XI.1945 больному введено цистернально 3 см3 раствора фосфорнокислого калия и 1 см3 тиамина. Пункцию больной перенес очень тяжело: непосредственно после нее обморочное состояние, головная боль стала почти невыносимой, больной не мог 3 дня приподнять головы с подушки; затем боль стала меньше, через неделю почувствовал себя гораздо лучше, исчезло дрожание. Был выписан 15.XII.1945 в значительно лучшем состоянии, чем до пункции, но жаловался на появившийся после пункции шум в левом ухе. Больной был обследован через месяц; жалобы и объективное состояние оказались такими же, как и до пункции. Таким образом, отмечавшееся улучшение оказалось нестойким.
Случай 10. Инвалид Отечественной войны М. получил 14.VIII.1943 непроникающее касательное ранение теменной области и одновременно был контужен, после чего 3 дня находился без сознания. Вследствие кровоизлияния в сетчатку у него развился ретинит; непосредственно после контузии из левого уха шла кровь; 10 дней больной не мог говорить; в течение 2 месяцев был глух на левое ухо. Долго оставалась «пьяная» походка. Больной жалуется на головные боли и боли в позвоночнике. При осмотре отмечается: понижение остроты левого глаза до 0,5, справа — норма; сужение поля зрения в верхних квадрантах, стушеванность границ соска левого зрительного нерва и запустение его сосудов, болезненность ветвей тройничного нерва с обеих сторон, ослабление слуха, шум в левом ухе. Больному 9.I.1945 сделана цистернальная пункция. Ввиду того, что давление оказалось сильно повышенным, выпущено 20 см3 ликвора и введено 3 см3 раствора фосфорнокислого калия и 1 см3 раствора тиамина. Пункцию перенес хорошо, но через полчаса у него появилась сильная головная боль, рвота. Общее состояние больного стало тяжелым. Головная боль была настолько сильна, что пришлось прибегнуть к морфину. Через сутки на губах появилась гепатическая высыпь, усиливавшаяся в течение 2 дней. На третьи сутки головная боль стала меньше. За 4 суток больной потерял в весе 5 кг. Проведенный курс акрихина значительно улучшил общее состояние больного, но неврологический статус остался без перемен.
Случай 11. Инвалид Отечественной войны Е. жалуется на сильные головные боли. Находился в клинике с 1.X по 6.X.1945. В июле 1944 г. получил проникающее ранение левой теменной области, после чего развился парез правой нижней конечности, державшийся около 3 месяцев. В левой теменной области обнаруживается дефект кости 4 × 3 см рубец; рубец втянут; отмечается мидриаз. Других фокальных изменений со стороны центральной нервной системы не отмечено. 3.X.1945 введен цистернально 1 см3 раствора тиамина и 2 см3 10% кофеина. Больной хорошо перенес пункцию, но вечером была рвота. 4.X отмечается нерезкая головная боль; с 5.X наступило резкое улучшение, головная боль совсем не беспокоит. Взятый при пункции ликвор оказался нормальным. Больной выписался по собственному настоянию, так как чувствовал себя совсем хорошо.
Случай 12. Инвалид Отечественной войны С. был контужен, после чего страдает упорными головными болями, особенно в жаркое время года. 7.IV.1946 ему введено цистернально 3 см3 раствора фосфорнокислого калия и 1 см3 тиамина. После пункции головная боль значительно обострилась; так продолжалось 2 недели, затем наступило улучшение, но не на долго: в жаркий период боли возобновились с прежней силой.
Мы пробовали вводить тиамин и кофеин цистернально в одном случае восходящего полиневрита типа Ландри, развившегося у малярика.
Случай 13. Больной А. поступил в клинику с жалобами на боль и слабость в конечностях и общую слабость. Первые 5 дней пребывания в клинике состояние больного резко ухудшилось: парезы перешли в параличи, особенно резко выраженные на нижних конечностях; развился выраженный парез диафрагмы, появилась тахикардия, наполнение пульса стало падать. Вливание глюкозы и уротропина оказались неэффективными.
23.X.1946 ввиду ухудшения состояния больного сделана цистернальная пункция, введено 2 см3 тиамина и 1 см3 кофеина. Непосредственно после пункции больной почувствовал себя бодрее. На следующий день парез диафрагмы значительно уменьшился, пульс выровнялся (84 вместо 120), наполнение стало лучше. Ввиду указаний на перенесенную непосредственно до поступления в клинику малярию и ввиду наблюдавшихся в клинике подъемов температуры был назначен курс акрихинизации, в течение которого больной стал быстро поправляться и 3.XII.1946 выписан в хорошем состоянии.
За последнее время мы совершенно оставили введение раствора фосфорнокислого калия и широко практикуем введение 10% кофеина и тиамина по отдельности и вместе; результаты получаются хорошие.
1. Цистернальное введение раствора фосфорнокислого калия в указанных дозах и концентрации при соблюдении требуемой техники (введение под давлением) вызывает у многих больных бурную реакцию, иногда даже коллапс. После пункции головные боли могут достигать большой интенсивности и длиться дни и даже недели. Эффективность такого способа лечения при головных болях контузионного происхождения и некоторых других заболеваниях (авитаминоз и пр.) невелика: благоприятный эффект, если он получается, нестоек; реакция введения тяжела, получаемый эффект ее не оправдывает. Одновременное введение тиамина не повышает эффективности средства.
2. Цистернальное введение кофеина при хирургическом коллапсе эффективно. Таким способом можно вывести больного из коллапса, даже когда другие способы (искусственное дыхание, подкожное введение кофеина и камфоры, переливание крови, дача кислорода) оказываются недействительными.
Введение кофеина с тиамином может оказаться полезным и при периферических параличах типа Ландри, когда появляется нарушение дыхания и сердечной деятельности.
3. Цистернальное введение сульфидина является очень активным методом борьбы с гнойными процессами в полости черепа (гнойный менингит, прорыв абсцесса); одновременное введение кофеина значительно снижает реакцию на сульфидин.
4. Цистернальное введение тиамина переносится легко и может оказаться полезным; однако степень эффективности этого метода и показания к его применению еще требуют уточнения.
