К проблеме терапии реакции абстиненции у опиоманов /Смирнов Б. Л. - 1936/
Б. Л. Смирнов
Скачать:
Вопрос лечения опиоманов (resp. морфинистов) в период абстиненции время от времени привлекает внимание исследователей.
За последнее время этот вопрос оживился в связи с увлечением гравиданотерапией. Автор ее доктор Замков высказывается очень положительно о действии гравидана на наркоманов вообще и в частности на морфинистов[1].
Такие же положительные отзывы дает и доктор Стрельчук, который в тезисах своего доклада не 1‑й Всесоюзной конференции эндокринологов (март 1935 г.) пишет, что влияние гравидана при реакции на абстиненцию выражалось «в смягчении явлений алкогольной и морфийной абстиненции», «в исчезновении влечения к морфию», «в улучшении сна и памяти», в ряде соматических сдвигов: повышении веса, улучшении аппетита, улучшении состояния сосудисто-сердечной деятельности, уменьшении дистонии желудочно-кишечного аппарата. По предложению проф. Малыкина мы провели ряд наблюдений над наркоманами наркоотделения Ашхабадской психолечебницы.
Подавляющее большинство этих больных — опиоманы. Под нашим наблюдением было 55 человек опиоманов. Наблюдение велось в течение 4‑х месяцев (июль—октябрь), т. е. в самую жаркую пору года, когда температура в помещении достигала 40 и выше.
По национальному составу наш материал распределяется так: туркмен — 48 чел., иранцев — 4 чел., русских — 2 чел., турок — 1 чел.
По полу: 52 мужчины и 3 женщины (последние все туркменки).
По возрасту:
| до 20 лет — | 1 чел. | 40–49 лет — | 11 чел. | |
| 20–29 « — | 20 « | 50–59 « — | 2 « | |
| 30–39 « — | 20 « | 60–69 « — | 1 « |
Время пребывания больных в отделении колеблется от 7 до 51 дня. В среднем — 22 дня. Выписаны без улучшения — 6 человек (причина выписки — нарушение правил внутреннего распорядка отделения: уличены в получении с передачей терьяка и пр., собственное настоятельное требование больного выписать его во время реакции на абстиненцию). Остальные 47 человек выписаны с улучшением по прекращении реакции на абстиненцию.
Мы позволим себе ограничиться общей характеристикой материала и таким образом выявить типичные для синдрома абстиненции черты. В виду того, что почти все наблюденные нами больные — националы (туркмены, иранцы), работа наша имела некоторые своеобразные черты.
Общий анамнез. Обычно очень скуден. Большинство отрицает заболевания в прошлом; если же встречаются указания на таковые, то они носят очень расплывчатый характер. Так, например, нередко больные отмечают в прошлом лихорадку, но под этим словом следует понимать не только малярию, но и вообще лихорадочные заболевания. Кроме того, показания отличаются большой неустойчивостью: при вторичном опросе получаются существенные разноречия с первичным.
Вот отчего мы и настаиваем на анамнезе.
Анамнез заболевания. Сказанное о ненадежности общего анамнеза относится и к анамнезу болезни. Здесь бросается в глаза характерная черта: подавляющее большинство страстно отрицают употребление терьяка в семье (особенно родителей) и настаивает на единичности своего употребления терьяка.
Страстность эта заставляет относиться в осторожностью к показаниям больных: среди туркмен употребление терьяка считается позором, своим признанием больной не хочет бросать тень на семью («терьякеш — это не человек» — выражение, которое можно неоднократно слышать от самих же больных).
Изредка встречается указание на совместное употребление терьяка супругами. За время наблюдения в отделении были две супружеские четы, поступившие для совместного лечения.
Что касается причин, побудивших к употреблению терьяка, то и тут приходится наталкиваться на значительную скрытность больных, которые часто дают уклончивый ответ в роде: «да, так себе, начал курить и все»; иногда заявляют, что товарищ-де завлек, не вдаваясь в дальнейшие подробности. В очень редких случаях отмечается развращающее влияние торговцев терьяком, которые заманивают к себе клиентов, сначала угощая опием, давая его в кредит и проч. Иногда, как причину употребления терьяка, больные выставляют различные болезни: зубную боль, боль в животе, лихорадку. Можно заранее не сомневаться, если больной отмечает в анамнезе какое-нибудь заболевание, то при дальнейшем опросе он непременно выставит его, как причину своего пристрастия к терьяку.
Обычно больные относятся отрицательно к своему пороку: особенно это отмечается среди туркмен, где употребление терьяка носит бытовой характер, а не захватывает в свой круг только психопатически отягченных лиц,[2] среди же русских обычно употребляют терьяк (морфий) лица, явно отягченные психопатически, почему здесь отмечаются совершенно иные реакции и отношение к своему пороку.
Способ употребления терьяка. Преобладает опиофагия. Чистое опиокурение довольно редко. Очень часто встречается смешанная форма — больной одновременно и курит и глотает опий. Принимают (и курят) терьяк 2—3 раза в день, редко чаще.
В то время, когда среди туркмен существуют только эти описанные формы употребления терьяка, русские часто пользуются подкожным или даже внутривенным способом, разводя в воде пепел от сожжения терьяка, называемый сухтой и содержащий много морфия.
Дозировка. Единицами меры для терьяка служит "нохут" — 1/24 золотника, "месхалах" — количество, достаточное для одной затяжки. Втягиваясь в употребление терьяка, обычно начинают с 3‑х нохутов для курения, при чем считается, что 1/3 идет на дым, другая в золу и только одна попадает в курильщика.
Часто начинают именно с курения, считающегося более легким видом опиомании и только впоследствии переходят на внутреннее употребление, хотя такое начало и не обязательно, и нередко начинают прямо с глотания терьяка. Средняя дневная доза 1½ золотника. Употребляющий свыше ее считается "большим терьякешей".
Но и здесь следует с осторожностью относиться к сведениям больных: нередко из-за ложного стыда или иных соображений они преуменьшают свои дозы, гораздо же чаще преувеличивают в расчете получить большую дозу опия или морфия в период отвыкания. Нередко больные впоследствии сознавались в неверности своих первоначальных показаний, приводя те или иные мотивы в свое оправдание.
Длительность употребления терьяка. На нашем материале колеблется от 1 до 20 лет. Очень редко в анамнезе встречается указание на самостоятельную борьбу больного со своей болезнью. Иногда больные указывают, что они пробовали бросать терьяк и добивались абстиненции в течение нескольких месяцев, года, но затем опять принимались за старое.
Форма препарата. Обычно употребляют терьяк (Opium crudum), реже водный экстракт опия, приготовленный кустарным способом: терьяк растворяют в воде, профильтровывают для удаления нерастворимого осадка и фильтрат сгущают выпариванием. Продается этот фильтрат под названием "ширá", он считается вдвое сильнее терьяка, а поэтому вдвое дороже, отчего и менее распространен.
Еще менее распространена "сухта" — зола, получаемая от сжигания опия, хотя нам приходилось видеть русских морфинистов, употреблявших сухту внутривенно, когда не доставало оффициального морфия.
Если туркмен-терьякеш употребляет одновременно и терьяк и ширý, то обычно первый он глотает, а вторую курит.
Картина опийного отравления, согласно анамнестическим данным. Собирая анамнез болезни, мы делали попытки выяснить особенности психологической картины опийного опьянения у туркмен, но так как нам приходилось работать через переводчика, то сведения, полученные нами, оказались очень скудными.
Ни разу на вопрос о галлюцинациях во время опьянения мы не получали положительного ответа. У нас создалось впечатление, что вопросы наши остались не понятыми.
Сведения о грезах давались очень редко и очень скудно, ограничивались одним только констатированием наличия их во время опьянения или, еще реже, давались несложные характеристики вроде: "иногда вижу хороший, иногда плохой сон".
Обычно на вопросы о самочувствии во время опийного отравления больной отвечает, что чувствует себя веселым, беззаботным, часто ответы сопровождаются мимической реакцией.
При обследовании опиоманов центр тяжести наших интересов лежал в нервном, в частности — вегетативном статусе. После первого обследования больные подвергались каждые 10 дней полному повторному обследованию (в случае надобности отдельные записи делались чаще), при чем отмечались рубрики: сухожильные и кожные рефлексы, чувствительность, состояние зрачков, пиломоторы, дермографизм, дыхание, пульс (орто- и клиностатический феномен), проба Ашнера, кровяное давление, потоотделение, идиомышечная возбудимость, слезоотделение, состояние кожи (сыпи и пр.), слизистых, сон, аппетит, половая потенция, мочеиспускание, действие кишечника, вес, настроение, суб’ективные жалобы (боли), чувствительность.
Сухожильные рефлексы. При первичном осмотре оказались нормальными у 34‑х человек, в одном случае резко повышенными, в 8 — заторможенными. В 12 случаях оказалась диссоциация рефлексов: чаще всего оказывались заторможенными радиальные, нередко коленные. Ахилловы во всех случаях были живы. В дальнейшем рефлексы чаще всего оставались без перемен, в единичных случаях отмечалась склонность к повышению, в единичных случаях появлялась диссоциация рефлексов. В общем же можно подчеркнуть частоту диссоциации и даже анизорефлексию (на нашем материале последняя наблюдалась 5 раз).
Кожные рефлексы. Только в 8 случаях при первичном осмотре кожные рефлексы оказались все в норме. При повторных исследованиях в 4 случаях из этих 8 появились те или иные отклонения в кожных рефлексах. Наиболее стойкими оказались брюшные рефлексы. Только в 4 случаях они оказались измененными, при чем в одном случае была анизорефлексия, выравнившаяся с течением времени; в трех случаях рефлексы оказались пониженными, но с течением времени это понижение сгладилось. Во всех же остальных случаях брюшные были хорошо выражены. Рефлексы кремастериальные оказались при первичном осмотре неизменными в 13 случаях, в остальных они были многообразно изменены: иногда это было равномерное заторможение, очень часто анизорефлексия, доходящая до полного исчезновения рефлекса с какой-нибудь одной стороны, при чем нередко можно было видеть наряду с понижением или даже полным заторможением рефлекса с соответствующей стороны появление перекрестного кремастериального рефлекса.
Плантарные рефлексы оказались нормальными при первичном осмотре всего в 15 случаях, в остальных же оказались измененными в смысле заторможения, часто одностороннего или двухстороннего извращения, анизорефлексии. Динамика этих изменений шла далеко не всегда в смысле исчезновения патологии; иногда, как раз наоборот, рефлекс, ранее бывший нормальным, патологически изменялся при 2—3 осмотре.
Во многих случаях, когда явления абстиненции проходили, нарушения в форме кожных рефлексов оставались стойкими до конца пребывания больного в наркоотделении. Но все же можно сказать, что существует известная прямая зависимость между явлениями абстиненции (хумар) и степенью выраженности патологии кожных рефлексов: по мере улучшения состояния больного, патология кожных рефлексов сглаживается, эти явления не строго параллельны.
Чувствительность. Нам не удалось отметить сколько-нибудь убедительных расстройств поверхностной чувствительности при первичном осмотре. Правда, в некоторых случаях отмечались как бы нарушения ее, но никогда нам не удавалось выявить это со строгой определенностью, очертить точно границы нарушения. Повторная проба в течение одного и того же исследования давала разноречивые результаты.
Явления абстиненции можно по существу рассматривать, как своеобразное нарушение вегетативного равновесия, вот почему здесь следовало бы ожидать больших пертурбаций. Но не все функции вегетативной нервной системы заинтересованы в одинаковой мере в процессе. Некоторые из них, хотя и реагируют, но не ведут себя специфично, другие характерно реагируют в период острого или хронического отравления терьяком, третьи же дают характерную реакцию во время абстиненции и в совокупности вычерчивают синдром абстиненции или употребляя термин Востока "хумар".
К первой группе мы можем отнести пульс, с. Ашнера, кровяное давление, идиомышечную возбудимость, дермографизм, пиломоторы.
Ко второй группе — половую функцию, деятельность кишечника, мочевого пузыря (в известной мере), тонус зрачков, дыхательный ритм (замедление), кожные реакции (дерматиты).
К третьей — потоотделение, секрецию слизистых (особ. Верхних дыхательных путей), слезоотделение, сон (бессонница), аппетит (анорексия), эмоции (депрессия, раздражительность), вегетативные боли (протопатия).
Пульс. Измерение пульса производилось в лежачем и стоячем положении для выявления возбудимости сердца. В период абстиненции отмечается склонность к ускорению пульса и сердечной возбудимости, временами достигающая значительной выраженности. Иногда расхождение клиностатического и ортостатического пульса достигает больших цифр (132—108; 112—72; 116—68), при чем в период абстиненции возбудимость сердца может нарастать, однако наблюдается и обратное явление. Так случай, давший при первичном исследовании 132—108, при последующих дает ряд: 96/80—84/72; случай же, давший 116/68, дает ряд: 138/89; —132/120.
Иногда приходится видеть ряды, где сердечная возбудимость выражается особенно резко в более позднее время, например: 76/56—96/76—82/76—116/100—120/104 (ист. бол. 45).
Есть ряды, где вместо ускорения приходится наблюдать парадоксальное замедление пульса: 72/60—56/44—56/48—72/58, при чем суб’ективные и некоторые об’ективные реакции на абстиненцию оказывались выраженными достаточно ярко; так в дневнике больного, давшего приведенный ряд, отмечено резкое расстройство сна, состояние тоски, общие боли, поносы. Впрочем, один из характернейших признаков хумара — повышение потоотделения — здесь также отсутствовал.
Симптом Ашнера. Параллельно с пульсом мы отмечали симптом Ашнера. При первичном обследовании на всем нашем материале мы имели всего один раз ясное ускорение пульса (+22), давшее впоследствии такой ряд: +22, —8, —8, 0. Во всех остальных случаях при первичном обследовании с. Ашнера не переступал границ. В 24 сл. он был равен 0, в 24‑х сл. он был со знаком минус, колеблясь между —4 и —8, в одном сл. — 12, в 5 случ. Со знаком +, колеблясь между +4 и +8.
В процессе наблюдения с. Ашнера варьировал очень мало, обычно оставаясь со знаком —.
Редко в процессе наблюдения отмечалась перемена знака. Так сл. 45 (см. выше), давший ясно ускоренный пульсовый ряд, дает для Ашнера такой ряд: 0, —4, —12, +4, 0, +12.
Таким образом на нашем материале отмечается расхождение ортостатической пробы и симптома Ашнера в период абстиненции. Факт этот нуждается в дальнейшей проверке для уяснения его причин.
Кровяное давление. На нашем материале отмечается склонность к высокому давлению крови, особенно в период абстиненции. Однако, мы считаем нужным воздержаться от более определенных выводов, так как констелляция причин получения нами высоких цифр давления слишком сложна. Одним из важных мы считаем то обстоятельство, что больные, страдая от жары и хумара, неумеренно много пили чай, а туркмены пьют очень крепкий чай, безусловно влияющий на кровяное давление. Поэтому, не настаивая на абсолютных цифрах, мы считаем себя вправе использовать лишь относительные показатели в течение реакции на абстиненцию.
В общем мы отмечали повышение давления на 15–40 мм ртутного столба; для максимумов — иногда даже выше.
Минимумы оказались значительно более стабильными. Для примера приведем ряд: 85/60 —115/78 —135/95 или —110/80 —120/90 —145/95. С другой стороны, мы имели ряды, обнаруживавшие явную тенденцию к снижению давления. Например: 140/95 —130/98 —80/40 —100/40 (ист. бол. 45).
Таким образом и здесь и в феномене ускорения пульса, мы наблюдаем непостоянство рядов и можем пока говорить только о тенденции, а не о строгой закономерности, что и заставило нас отнести реакцию кровяного давления к первой группе.
Дермографизм. При первичном осмотре дермографизм отмечен, как местный розовый, приблизительно в половине случаев (24 сл.); в 27‑ми случаях, как рефлекторный розовый, и в 4‑х случаях, как рефлекторный красный.
В течение наблюдения этот феномен редко менял свой первичный характер, обычно в сторону усиления. Так иногда рефлекторный розовый становился рефлекторным красным, местный розовый становился рефлекторным. Но в общем это вегетативный рефлекс не давал ясно выраженной динамики.
Идиомышечная возбудимость. На нашем материале всегда оказывалась хорошо выраженной. При первичном осмотре мы нашли ее резко выраженной до феномена мышечного валика в 5‑ти случаях. Два из них сохранили степень своей выраженности в период наблюдения, в остальных же случаях она снизилась до обычной живой реакции.
В общем же реакция идиомышечной возбудимости при абстиненции не дает ничего характерного.
Пиломоторы. При первичном осмотре пиломоторная реакция была найдена местной в 23‑х случаях, в остальных же — рефлекторной, более или менее ясно выраженной.
За период наблюдения пиломоторы чаще всего не меняли своего характера. Однако случаи, когда пиломоторная реакция из местной становилась рефлекторной или из рефлекторной местной, нередки. Таким образом динамика пиломоторов в период абстиненции наблюдается в обоих направлениях и не может считаться характерной.
Температура. Обычно оставалась нормальной, но в единичных случаях наблюдалось повышение температуры, иногда довольно значительное.
Строго говоря, вторая группа явлений не входит непосредственно в поле наших наблюдений: мы соприкасаемся с ней главным образом анамнестически или же при первичном осмотре динамика же ее почти ускользает от нас.
Половая функция. Прямые указания на половую слабость анамнестически мы получаем не часто, в большинстве случаев даже тяжелые опиоманы отрицали слабость при прямом вопросе, давая лишь впоследствии в течение наблюдения соответствующие показания (так, например, некоторые, отмечая общее улучшение, отмечали и появление эрекций).
Желудочно-кишечные явления. Вопреки нашим ожиданиям наличие выраженных запоров на нашем материале анамнестически не очень часто отмечалось. Впрочем неполноценность самонаблюдений наших больных должна быть принята во внимание. В период же абстиненции — поносы являлись почти поголовной жалобой больных (жаркий период года имеет значение для этого феномена). В редких случаях наблюдался кровавый понос, еще реже обратное явление — запор.
В одном случае явления со стороны кишечника (тошнота, рвота, резкие боли, запор, боль в точке Мак Бурнея) были настолько сильны, что заставили предполагать наличие аппендицита, тем более, что весь синдром сопровождался довольно значительным повышением температуры — 38–39. Разыгрался он у 62‑летнего туркмена, употреблявшего терьяк (курил и глотал) около 20 лет.
В другом случае разыгрался синдром, симулирующий печеночные колики: тяжелая рвота желчью, поднятие температуры, боли в области печени. Желтуха не наблюдалась. Явления длились около недели. Ин’екция атропина, равно как и гравидана рвоты не оборвала, от морфия больной отказался.
Мочеиспускание. Мы могли лишь в единичных случаях отметить в анамнезе жалобы на расстройство мочеиспускания в форме задержки акта, наблюдать же таковое в течение пребывания больных в отделении нам не пришлось. Повидимому, расстройство мочеиспускания не включается в синдром абстиненции или, если и включается, то редко.
Тонус зрачка. Мы отметили при первичном осмотре в 24‑х случаях ненормальное состояние зрачков: анизокорию, деформацию их, сужение вялость реакции. Лишь в единичных случаях эти явления оказались стойкими. Так в одном случае сужение, вялость реакции, анизокория отмечались в течение всего времени наблюдения (больной — тяжелый опиоман, употреблявший 8‑10 золотников терьяка в день). Обычно уже ко времени второго полного осмотра, т. е. в течение декады, тонус зрачка становился нормальным.
Дыхательный ритм. При первичном осмотре дыхательный ритм часто оказывался явно заторможенным, при чем наиболее низкая полученная нами цифра была 10 в 1. В 11‑ти случаях число дыханий было 11-14 в 1, в 20 случаях ниже 20 (16-19), в остальных 20 и выше.
Принимая во внимание высокую температуру, при которой производились опыты, за средний ритм дыхания должно считать 20-22. Во всех случаях, за исключением 3‑х, при дальнейшем наблюдении ритм дыхания ускорялся, в двух случаях он оказался статичным (18-18; 19-19-18). В одном случае он оказался парадоксальным, ряд получился следующий: 49-38-24-30-32. Этот больной очень тяжело переносил период абстиненция, выписался признавая себя вполне здоровым с обещаниями не возвращаться к терьяку и очень скоро по имеющимся сведениям впал в рецидив.
Помимо упомянутого случая наибольшее ускорение дыхания доходило до 30 (напр. 20-26-25-26-27-30-30), ряд этот соответствует приведенному выше пульсовому ряду (ист. бол. 45).
Кожные реакции (дерматиты и проч.). Нейрогенные сыпи при опийном (и морфийном) отравлении отмечены в литературе, однако нам они не попадались на нашем материале. Повидимому, у туркмен-опиоманов кожные реакции не часты.
Потоотделение. При первичном осмотре только в двух случаях отмечено уменьшение потоотделения, сухость кожи, в 12‑ти случаях потоотделение было умеренно повышено (температурные условия), в остальных случаях оно было в норме. В одном из случаев пониженного потоотделения наблюдалось лишь относительно незначительное его повышение, в остальных же случаях — ясное повышение вплоть до проливных потов, когда больные были буквально залиты потом и ходили, несмотря на жару, в непросыхающем белье. Потело все тело, но особенно лицо, грудь, спина. Руки потели, но меньше, еще меньше — ноги. Наибольшее потение совпадало с периодом наиболее плохого самочувствия, болей, тоски.
Само потение не вызывает этих явлений, а скорее облегчает их. Народная традиция указывает на потение, как на верный признак хумара и как на способ облегчить его, поэтому всякие процедуры, вызывающие потение, безусловно показаны в период абстиненции.
Несмотря на жару, больные охотно принимают теплые световые процедуры, отмечая их полезное действие; но особенно хорошо действуют теплые водяные процедуры (ванны, души).
Одним из верных признаков ослабления реакции на абстиненцию является уменьшение потливости.
Реакция слизистых. Известно, что опий и его дериваты уменьшают секрецию и набухлость слизистых, особенно верхних дыхательных путей. На этом основано, например, лечение морфием совместно с атропином приступов астмы или предложенное недавно лечение морфием насморка. При абстиненции наблюдается обратное явление — набухание и гиперемия слизистых.
Как правило, мы отмечали гиперемию кон’юнктив глаз и набухлость верхних дыхательных путей. Отмечен более или менее выраженный насморк (чихание, гиперсекреция), часто появлялся кашель, иногда сонорные хрипы. Все эти явления варьировали в интенсивности и стойкости.
Слезоотделение и слюноотделение. Нам затруднительно было проследить гиперсаливацию. На нашем материале она не достигала достаточной степени выраженности, чтобы быть отмеченной об’ективно. Что же касается слезоотделения, то оно не превышало повышенной влажности глаз, но зато эту влажность можно было отметить почти всегда в период абстиненции.
В случаях, не вошедших в нашу статистику, нам приходилось видеть такое обильное слезоотделение, что слезы скатывались по щекам, это было например у 12‑ти летнего мальчика, которого мать приучила к терьяку чуть ли не с первых дней рождения.
Сон. Как правило, в период реакции на абстиненцию наблюдалось расстройство сна, достигавшее временами тяжелых степеней: больные много суток подряд (5-9) не спали даже после приема веронала или забывались тревожным, неосвежающим сном на 1-2 часа. Постепенно по мере исчезновения реакции сон восстанавливался. Обычно к концу второй, реже третьей декады абстиненции больные прекращали жаловаться на бессонницу. Иногда она исчезала раньше; иногда расстройство сна было очень легким, не достигая полной бессонницы и выражаясь лишь значительным сокращением времени сна (3-4 часа) и усилением его глубины.
Аппетит. Как правило, при реакции на абстиненцию поражался. В анамнезе плохой аппетит отмечался нередко. Известно, что «опий заменяет обед», но это явление не беспокоит опиоманов и не вызывает жалоб, так что анамнестически отмечается лишь при прямом вопросе, да и то не всегда. В период же реакции на абстиненцию плохой аппетит или даже отвращение к пище отмечается, как явление постоянное, и вызывает соответствующие жалобы. С улучшение общего состояния улучшается и аппетит.
Вегетативные боли. Они являются одним из характерных признаков реакции на абстиненцию. При первичном осмотре нам не удалось отметить сколько-нибудь характерных болевых расстройств. Иногда болевая чувствительность давала лакуны чисто функционального типа с непостоянными и очень неопределенными границами. Болезненность стволов, сплетений при первичном осмотре нам наблюдать не удалось. Зато при вторичных осмотрах можно было констатировать богатый синдром расстройств протопатической чувствительности.
Часто отмечалась болезненность при давлении на мышцы конечностей, поясницы, сосудисто-нервные пучки. Боли эти носят ясно протопатический характер: отличаются разлитостью, неопределенностью и вместе с тем большой интенсивностью. Иногда эти боли носят столь разлитой характер, что больной их характеризует общим выражением «все болит», при чем характерно, что боль эта определяется как глубокая. Часто можно слышать жалобы на боль в костях («кости ломит»). Головные боли есть, но не выступают на первый план. Наиболее стойкими являются боли в икрах, пояснице и в plexus solaris, который долго может оставаться чувствительным к давлению[3].
Эмоции. Реакция на абстиненцию характеризуется состоянием раздражительности больных, что вызывает нередко распри между ними, иногда агрессию по отношению к медперсоналу. Иногда отмечается необусловленное экзогенно беспокойство, тоска, депрессия, заставляющая больных бесцельно бродить, не находя себе места, валяться на земле.
Вес. Вес у наших больных, как правило, прибывал, правда обычно не на много (нужно учитывать жаркий период года, в который проводились наблюдения). Однако в отдельных случаях вес прибывал на 5-7 кило, в других — оставался на одном уровне. Убыли в весе не было ни в одном случае.
Общее течение болезни. Реакция а абстиненцию дает значительные колебания в характере и интенсивности в зависимости от степени интоксикации, давности ее, конституции больного. Известно, что морфий выделяется из организма в течение 72 часов, как свидетельствуют экспериментальные данные, полученные Делявиллем[4]*.
Реакция абстиненции обычно начинается раньше. Больные, привыкшие принимать яд 2—3 раза в день, начинают чувствовать беспокойство и недомогание ко времени своего обычного приема. На второй день абстиненции реакция уже бывает довольно хорошо выражена. Наиболее тяжелыми являются 3—6 день абстиненции. Перемучившись дня 3—4, средней степени опиоманы начинают обычно поправляться: боли ослабевают и постепенно исчезают, улучшается сон, аппетит. В более тяжелых случаях реакция длится гораздо дольше, затягивается на декаду, две недели и даже больше.
Не все компоненты синдрома исчезают одинаково быстро и не у всех больных порядок их появления и исчезновения одинаков. Можно однако считать, что боли являются одним из наиболее стойких элементов. Боли (особенно в икрах) наблюдаются у опиоманов в течение долгого времени. Под нашим амбулаторным наблюдением были больные, выписавшиеся из стационара в хорошем состоянии, однако боли в ногах отмечали и спустя 2 месяца после выписки. Приходилось констатировать и такое явление: больной в стационаре чувствует себя хорошо, настаивает на своей выписке, а потом, выписавшись, не выдерживает жизненной нагрузки и снова продуцирует патологические явления (слабость, боли).
Для реакции на абстиненцию характерно, так сказать, пароксизмальное течение. Как правило все больные ночью чувствуют себя хуже, чем днем, обратное отношение бывает очень редко. Более того, реакция нередко имеет как бы интермитирующий характер; бывают дни, когда больные отмечают спонтанное улучшение, сменяющееся впоследствии новым обострением болей.
В период полной абстиненции, когда больной совершенно лишается яла, случайная дача небольшого количества может обострить уже затихающую реакцию. Так один больной, страдавший в период абстиненции упорными поносами, получил разовую дозу нескольких капель настойки опия, после чего наблюдалось довольно длительное обострение реакции.
Случается наблюдать позднюю реакцию на абстиненцию: больные в таких случаях хорошо переносят первые несколько дней, когда они получают относительно высокую терапевтическую дозу опия (например 10 капель опийной настойки 3 раза в день), а затем дают взрыв довольно острой реакции.
Итак, реакция на абстиненцию может быть охарактеризована как встряска вегетативной нервной системы, происходящая от нарушения ритма этой системы, установленного хроническим введением яда.
Токсикология обычно подчеркивает действие опиатов на высшие центры (кора), но опий имеет сродство и с вегетативной нервной системой, что и выявляется своеобразным ее синдромом на абстиненцию.
Терапия. Исходя из благоприятных отзывов Замкова и Стрельчука о действии гравидана на абстинентов, мы попробовали этот способ лечения. Дозировка гравидана, согласно названным авторам, очень растяжима. Так, Замков в цитированной выше статье отмечает хороший эффект от ин’екций 0,2 гравидана через день в течение 2‑х недель (7 ин’екций на курс). Стрельчук считает большой дозой 15,0—30,0 гравидана на разовую ин’екцию, — количество, достаточное, по его словам, чтобы оборвать белую горячку.
Разные авторы прописывают гравидан по разному — кто начинает с 2,0, кто с 5,0. В виду такой растяжимости мы решили испробовать разную дозировку. Большей части больных мы назначили курс из 5 ин’екций, начиная с 1,0 и каждый день прибавляя по 1,0. Такая дозировка имела то преимущество, что она являлась не очень болезненной. Не отмечая эффекта от такого курса, мы испробовали дозировку, начиная с 3,0 прибавляя по 2,0 до 10, 7-8 раз на курс. Большой разницы от этого мы не заметили, разве только больные стали чаще отказываться от ин’екций, сетуя на их болезненность. Всего от ин’екций отказалось 11 человек, при чем большинство из них те, которые получили большие дозы гравидана. Отзыв больных о лекарстве был в большинстве случаев отрицательный ("гравидан от хумара не помогает, только уколы болят" — так формулировали больные свои ощущения).
Применяя гравидан, мы старались избегать суггестии, никогда не говорили с больными о предполагаемом препарате, не об’ясняли, зачем мы его вводим.
Ни на боли, ни на другие элементы синдрома мы не могли отметить положительного действия гравидана. Ни разу гравидан нам не дал возможность обойтись без морфия или опия. Если случалось, что больные отказывались от морфия (или опия) то независимо от того, получали ли они гравидан или нет.
При тяжелых явлениях абстиненции, когда больной отказался от терапевтического морфия и проделал синдром печеночных колик (случай цитированный выше), гравидан не облегчил ни болей, ни рвот, не улучшил состояния больного. Случалось, что больные отказывались от каких бы то ни было лекарств (в том числе и гравидана) и переносили абстиненцию не хуже, чем с гравиданом. Наоборот, никогда наши попытки провести больного на одном гравидане без морфия не были успешными: получая гравидан, больной требовал морфия.
Помимо гравидана больным давался в нисходящих дозах опий (начиная с 15-10 кап. в зависимости от случая) и морфий (начиная с 1,0 1—2 раза в день).
Части больным проводился курс стрихнина. Части больным был проведен курс ин’екций миоля. Эти ин’екции давали терапевтический эффект, выражающийся в повышении общего тонуса, ослаблении болей.
Некоторым больным при обострении явлений абстиненции вводился подкожно атропин (1,0 раствора 1:1000). Результат от этих ин’екций был всегда отрицательный: атропин увеличивал тахикардию и ухудшал самочувствие. Все больные, получившие атропин, категорически от него отказывались.
Помимо медикаментозных средств применялись тепловые процедуры: соллюкс на болезненные участки, диатермия, световая полуванна (дуга), теплые водяные ванны. Все эти процедуры благоприятно действуют на боли, успокаивают больных, и обычно больные принимают их охотно. Нужно подчеркнуть особенно хорошее действие теплых ванн. При болях очень неплохо действую банки, больные часто самостоятельно отмечают их положительное действие и просят применить их.
Наши сведения о больных, выписавшихся из отделения, носят, к сожалению, случайный, не систематический характер. О некоторых, как раз о тех, которые дольше всего оставались в отделении, нам приходилось узнавать, что они снова принялись за опий, некоторые же оставались абстинентами в течение нескольких месяцев, протекших со дня выписки.
В виду несистематичности наших сведений мы не считаем себя в праве делать выводы для отдаленных результатов и ограничиваемся выводами, вытекающими из непосредственного наблюдения.
1. Реакция на абстиненцию у опиоманов есть сложный вегетативный синдром.
2. Синдром это складывается из ряда об’ективных и суб’ективных явлений.
Об’ективные: повышенная секреция некоторых желез — слезных, слюнных (?) и в особенности потовых, набухлость слизистых верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз, желудочно-кишечные расстройства (поносы, реже запоры), расстройства сна, аппетита (бессонница иногда доходит до высоких степеней, а потеря аппетита до настоящего отвращения к пище).
Суб’ективные: боли протопатического типа, при чем боли эти самостоятельные, а также и при давлении на мышцы, нервные стволы и сплетения, повышенная эмоциональность, раздражительность, тоска, депрессия.
3. Сердечная деятельность принимает живое участие в реакции, но характер этого участия не всегда одинаков, равно и степень заинтересованности. В большинстве случаев наблюдается значительное возбуждение сердца, в редких случаях замедление.
4. Реакция на абстиненцию характерно обостряется по ночам. Иногда наблюдается интермитирующее течение с ремиссиями на сутки и более.
5. Введение атропина противопоказано, так как дает ухудшение общего состояния и особенно тахикардии.
6. Введение гравидана не оказывает непосредственного влияния на реакцию абстиненции и, повидимому, не укрепляет отдельных результатов лечения.
7. Применение миоля может быть полезным как в самый период реакции, уменьшая боли и повышая общий тонус, так и в период последующего лечения.
8. Все тепловые процедуры (фототерапия, диатермия, ванны) безусловно показаны для облегчения болей. Особенно показаны теплые ванны.
9. Введение единичных маленьких доз морфия или опия в период полной абстиненции не рекомендуется, так как может обострить реакцию на абстиненцию.
10. Ни одно из перечисленных средств не способно вполне заменить терапевтических доз морфия или опия в период отвыкания.
L’auteur donne une caractéristique détailée des modifications observées de la part du système nerveux, surtoût de l’appareil végétatif, pendant la période d’abstinence chez les opiomanes. Il fait part en meme temps des résultants therapeutiques obtenus, entre autres de ceux observés dans les cas d’application de la gravidanothérapie pour le traitement des malades pendant la période d’abstinence.
- ↑ Замков. «Гравидан в медицине». Новый Мир. № 8, 1935 г.
- ↑ О распространении опиомании в Туркмении см. брошюру проф. Малыкина и д-ра Черная: Опий и гашиш в Туркмении "…"значительное распространение получил опий"….. "По данным Республиканской психоколонии, через нее прошло с 1928 по 1932 год — 397 мужчин, 13 женщин. Большинство из них падает на ашхабадский район — 162 чел., как на ближайшую округу к лечебнице".
- ↑ Ср. Маркелов. Семиотика и диагностика заболеваний вегетативной нервной системы. Труды Одесск. психоневр. института, т. I, 1934 г. и Бирбраир. Семиотика болевых точек вегетат. нервн. сист. Там же.
- ↑ * См. Delaville. Hyg. ment. 1930 г. № 4.
