К проблеме патогенеза нейробруцеллеза /Смирнов Б. Л. - 1950/
Б. Л. СМИРНОВ
Скачать:
Заслуженный деятель науки, профессор СМИРНОВ Б. Л.
Из клиники нервных болезней ТГМИ и Туркменского института
неврологии и физиотерапии
За последние 15-20 лет бруцеллез стал предметом тщательного изучения не только эпизоотологов и ветеринаров, но и эпидемиологов, интернистов и невропатологов.
Литература по бруцеллезу человека уже столь обширна, что требует специализации. И все же, несмотря на большое количество работ, иногда весьма ценных, еще многое в этой сложной проблеме остается невыясненным. В первую очередь неудовлетворительно еще разрешена задача течения бруцеллеза. Список рекомендуемых при бруцеллезе средств и способов лечения велик, но известно, что когда предлагается слишком много средств, то это значит, что еще не найдено действительно эффективного. А чего только не предлагалось при бруцеллезе из обширного лекарственного, иммунобиологического и физиотерапевтического арсенала! Да это и не мудрено, так как бруцеллез человека — явление весьма сложное, о чем свидетельствуют разнообразные и сложнейшие классификации этого болезненного процесса.
Нет надобности говорить о важности понимания патогенеза для успешного разрешения терапевтических задач. А надо признаться, что патогенез бруцеллеза остается во многом еще неясным, и не хватает еще многих звеньев создания всего диалектического ряда.
В настоящее время стало общим местом утверждение, что при бруцеллезе развивается аллергическое состояние. Значение нервной системы для аллергических заболеваний давно выяснено благодаря трудам Сперанского, Вишневского и их школ. К сожалению, при изучении бруцеллеза уделяется недостаточно внимания поражению нервной системы; так называемый «нейробруцеллез» изучается мало. Работы Тараканова, Скобского уже в достаточной мере устарели и нуждаются не только в добавлениях, но и в существенных поправках. За последнее время вышел целый ряд монографий по бруцеллезу, но в них поражению нервной системы отведено очень скромное место. Таким образом, за последние 10 лет мало что добавлено к данным Фрейдовича , приводимым им в известной монографии «Бруцеллез и нервная система».
Изучение бруцеллезных поражений нервной системы в течение ряда лет стояло в плане Туркменского института неврологии и физиотерапии, где выполнен ряд работ на эту тему. Коллективу института удалось все же уловить некоторые закономерности, не безразличные для патогенеза, а, следовательно, и терапии бруцеллеза.
Уже из работ Скобского и Тараканова видно, что вегетативная нервная система при бруцеллезе поражается очень рано.
Действительно, вся клиника этого сложного страдания свидетельствует об очень раннем, если не первичном поражении вегетативной нервной системы, в частности, вазомоторов. Многие паталого-анатомы, наряду с поражением соединительной и лимфатической ткани, отмечали поражение сосудов, в частности, сосудов мозга.
Уже для раннего периода бруцеллеза характерны летучие разлитые, плохо поддающиеся точной локализации и определению боли, сопровождающиеся выраженной эмоциональной реакцией. Часто они захватывают значительные области: всю руку, ногу, но нередко локализуются параартикулярно. Параартикулярная локализация болей особенно часто наблюдается в так называемой «ревматической или полиартралгической» форме бруцеллеза. При ощупывании больных мест иногда можно констатировать некоторую отечность связанного аппарата пораженного сустава, однако это необязательно и сила болей не изменяется параллельно с изменениями суставов. Характерна неопределенность таких болей; иногда больной самостоятельно испытывает очень сильные боли «где-то около сустава», тогда как пальпаторно не удается обнаружить болезненных участков. На то, что боли не связаны непосредственно со структурными изменениями, указывает также их выраженный летучий характер. Они могут появляться буквально мгновенно и исчезать через несколько часов, чтобы опять появиться в другом месте. Об их функциональной вегетативной природе свидетельствует также и разлитость. Как бы не относиться к вопросу о болевых проводниках и центрах, для клиницистов «вегетативные» боли являются определенным клиническим фактором, если даже не существует вегетативных проводников болевой чувствительности, как это утверждают морфологи, все же существуют боли, вызываемые вегетативными нарушениями, и в этом смысле клиницисты имеют право говорить о вегетативных болях, имеющих вполне определенную клиническую характеристику. В этом именно смысле мы и говорим о вегетативных болях при бруцеллезе. Эти вегетативные болевые синдромы можно считать начальными формами поражения нервной системы бруцеллезом. Как уже сказано, они наблюдаются очень рано, иногда с первых же дней заболевания, если оно началось остро (лихорадочный стадий). В случаях, развившихся подостро или хронически, вегетативный синдром может быть единственным клиническим проявлением болезни.
Лабораторные сдвиги в этом периоде болезни могут еще не наблюдаться: нередко у такого больного не удается получить реакции Райта даже при повторных исследованиях, она появляется позже. Эти болевые синдромы можно характеризовать, как вегетативные невралгии. Значительно реже в этом периоде встречаются вегетативные невриты с более или менее выраженным нарушением вегетативных функций, в частности, потоотделения (местные гипер- и гипо-гидрозы и пр.). В это время могут встречаться и ганглиониты (плекситы), иногда достигающие высокой степени интенсивности и дающие болевые приступы вплоть до настоящих «вегетативных бурь». Достойно внимания, что даже и в этом периоде поражение солнечного сплетения встречается гораздо чаще и бывает выражено значительно сильнее, нежели поражение шейного отдела пограничного ствола. Некоторые случаи соляритов бывают настолько интенсивными и явления вегетативного неврита значительно выраженными, что можно думать о наличии определённых структурных изменений в симпатических узлах. Наблюдающиеся в этом периоде сдвиги формулы крови в сторону нейтропении и относительного лимфоцитоза следует также рассматривать, как функциональные, а следовательно, как зависящие от нарушения вегетативной нервной системы. Как показали исследования Гончаровой, после введения адреналина у больных этой и более поздней стадии болезни в большинстве случаев количество нейтрофилов в периферической крови повышается, иногда даже выше нормы, что приводит автора к заключению, что нейропению при бруцеллезе следует трактовать для большинства больных, как явление задержки выплывания нейрофилов из костного мозга, а следовательно, как признак угнетения симпатико-адреналовой системы и преобладания пара-симпатического тонуса. Только в меньшинстве случаев Гончарова видела истинную нейропению, которую можно было объяснить угнетением нейтропоэза.
Повышение проницаемости капилляров при бруцеллезе доказано работами Могильницкого и его сотрудников. Значительное изменение стенок сосудов, в частности, артерий головного и спинного мозга неоднократно отмечалось паталого-анатомами у больных, погибших от бруцеллеза.
Многие клиницисты (Фрейдович и др.) уделяли внимание состоянию сосудистой сети при бруцеллезе. Мне думается, что нарушение капиллярного кровообращения играет существенную, а может быть и решающую роль в патогенезе некоторых форм поражения нервной системы и витаминного равновесия, о котором вскользь упоминают некоторые авторы. Насколько нам известно, фактически нарушение обмена витамина В1 и С у бруцеллезных больных было впервые доказано Перельман. Известно, что одним из решающих моментов для состояния проницаемости капилляров является обмен витамина С; большое значение для этого имеет также и состояние тромбоцитов. Тромбопения при бруцеллезе была доказана работами Казахстанского филиала Академии наук, а также в Туркменском институте неврологии Гончаровой. Гиповитаминоз С и тромбопения способствуют не только нарушению осмотических процессов сосудистой стенки, но и образованию экстравазатов, так часто находимых при бруцеллезе в различных органах, в том числе и в мозгу.
Перельман показала, что боли при бруцеллезе отчасти зависят от недостаточности витамина В, отмечающейся в некотором проц. случаев бруцеллеза. В таких случаях введение витамина резко облегчает боли, но препарат оказывается недействительным при наличии болей без нарушения обмена В1. В таких случаях, надо полагать, происходит поражение нервной системы токсинами бруцелл и тогда тиамин может играть только вспомогательную терапевтическую роль. Итак, семиотика поражения нервной системы в первый период складывается из вегетативных алгических синдромов: в более легких случаях типа невралгий, в более тяжелых — типа невритов и ганглионевритов с преимущественным поражением брюшного отдела пограничного ствола; большое значение в этом периоде следует придавать и гемодинамическим нарушениям.
Второй период характеризуется поражением периферического отдела анимальной нервной системы. И в этот период на первый план выступают алгические синдромы; двигательные нарушения, хотя и встречаются, но редко. Впрочем, у нас создается впечатление, что за последние годы случаи периферических парезов и параличей участились. Все авторы согласны, что в подавляющем большинстве случаев наблюдается синдром пояснично-крестцового радикулита. Бруцеллезный пояснично-крестцовый радикулит имеет свои особенности, отличающие его от других радикулитов той же локализации. Во-первых, нужно подчеркнуть преобладание явлений раздражения над явлениями выпадания. Бутакова исследовала болевой рисунок при бруцеллезном радикулите по методу Губергрица и нашла, что при этом преобладают алгические фигуры на голени, а не на бедре. На пояснице, помимо болезненности у выхода корешков, преимущественно более низко расположенных, отмечается болезненность пояснично-крестцового синартроза и гребешка подвздошной кости. Эти симптомы следует всегда искать, так как они очень характерны для разбираемого синдрома. Обращает на себя внимание и значительный вегетативный компонент в синдроме. Субъективно он выражается разлитыми, плохо локализующимися болями гиперпатического характера, объективно же в нарушении вегетативных функций: местном гипергидрозе или гипогидрозе, гиперкератозе, нарушении роста ногтей, волос; в частности, встречается гиперкератоз подошв, что позволяет думать о недостаточности витамина А. В этот период, как почти постоянное явление, отмечается алгический синдром Бирбрайера с акцентом на нижнем отделе пограничного ствола (болезненность солнечного и подчервных сплетений, симптом Лапинского).
Интересно сопоставить эту выраженную локализацию поражения в нижних отделах нервной системы со способом заражения бруцеллезом. Как известно, преобладает алиментарное заражение, так что обычными воротами инфекции следует считать кишечник.
О путях проникновения бруцеллезной инфекции в нервную систему не существует еще единства мнений. Теоретически можно допустить существование гематогенного, лимфогенного пути и пути по невральным щелям. Фрейдович, не отрицая последний, не считает его доказанным. Конечно, такой вопрос можно разрешить окончательно только посредством эксперимента, однако и клинические соображения должны приниматься во внимание. Мы считаем косвенным доказательством возможности проникновения бруцеллезной инфекции по нервным щелям подавляющее преобладание поражения пояснично-крестцовых корешков. Такая локализация процесса не может быть случайной и должна быть связана с воротами вхождения инфекции, которыми является в большинстве случаев кишечник. Позволительно также думать, что такой путь проникновения является преобладающим, но конечно не единственным. Это представляется справедливым как для центральной, так и для периферической нервной системы. К поражениям периферической нервной системы гематогенного характера, повидимому, следует отнести участившиеся за последние годы полиневральные синдромы с более выраженным, чем раньше, двигательным компонентом. Сюда же мы относим и восходящий полиневрит типа Ландри, встречающийся при бруцеллезе, хотя и исключительно редко. Несколько случаев бруцеллезного полиневрита с выраженным двигательным компонентом описано Нуштаевой, причем она отмечала хорошее действие при них биотика № 1, предложенного профессором Венчиковым. Интересно отметить, что в случаях, когда можно думать о парэнтеральном заражении бруцеллезом, отмечается преобладание поражения нервных стволов верхней конечности. Так, мы наблюдали тяжелый верхний плексит у одной работницы каракулеводческого совхоза, которой часто приходилось пачкать руки кровью барашков и при этом получать царапины и легкие порезы во время свежевания тушек.
Из верхних локализаций следует отметить, так называемую, невралгию тройничного нерва. Истинная невралгия тройничного нерва при бруцеллезе наблюдается редко. В подавляющем большинстве случаев встречается синдром, названный Аляжуанином «прозопалгией». Семиотика его складывается не столько из явлений со стороны пятой пары, сколько из явлений со стороны вегетативной нервной системы, в частности, сфенопалатинного узла. Как известно, истинная невралгия тройничного нерва отличается более или менее частыми, но очень короткими, «молниеносными» приступами, обычно начинающимися всегда с определенной точки («стреляющие» боли с угла рта, кончика языка и пр.). Прозопалгия характеризуется длительными приступами болей, напоминающих зубную боль, постепенно нарастающую; такие боли могут длиться часы, дни и даже недели. На них сильно влияют внешние раздражения, тогда как на приступы при невралгии тройного нерва внешние раздражения оказывают слабое влияние и в промежутках между приступами, больной может принимать пищу, не рискуя вызвать приступа. Дифференциальную диагностику этих двух форм необходимо знать для успешной терапии, так как мероприятия, направленные против невралгии тройничного нерва, даже энергичные (алкоголизация нерва), могут оказаться безрезультатными при прозопалгии, тогда как воздействие на вегетативную нервную систему, в частности блокаду сфенопалатинного узла, при прозопалгии может дать быстрый эффект.
Из верхних локализаций следует также отметить невралгию затылочных нервов. Эта форма очень характерна для бруцеллеза и малярии и встречается по наблюдениям Власовой чаще, чем синдром болей лица. Особенно упорными обе формы оказываются при смешанной бруцеллезной и малярийной инфекции.
В семиотике пояснично-крестцовых радикулитов бруцеллезного происхождения важно подчеркнуть менингеальную реакцию, наблюдающуюся в большинстве случаев. Она сводится к умеренному лимфоцитозу в ликворе (в пределах нескольких десятков), легкому повышению глобулинов (р. Панди, Нонне-Аппельта) и общему повышению содержания белка (до 1,0–1,5 м проц.). Такую реакцию следует считать неспецифическим менинго-арахнитом. Она является переходным моментом к третьей стадии поражения нервной системы.
На ведущую роль менингеального процесса при бруцеллезном поражении центральной нервной системы указывал в начале тридцатых годов Роже. Но этот менингит является только одним из компонентов патологического процесса, разыгрывающегося в ПНС. Подобно тому, как это делается для сифилитического поражения нервной системы, при бруцеллезе можно выделить два основных синдрома: 1) сосудистый, 2) менингеальный.
При бруцеллезе возможны фокальные поражения головного мозга явно сосудистого происхождения. Как при сифилисе такие поражения могут локализоваться во внутренней капсуле. Такие нарушения мозгового кровообращения могут наблюдаться в довольно раннем периоде заболевания. Так, нам пришлось видеть гемиплегию у молодого человека, развившуюся инсультообразно в течение тяжелого начального пиретического периода бруцеллеза. Нужно полагать, что в данном случае была геморрагия, так как гемиплегия, несмотря на молодой возраст больного, оказалась стойкой и не полностью редуцировалась в течение трех лет, пока больной находился под нашим наблюдением. Отметим мимоходом прекрасное действие на больного лечения в Молла-Кара, где он был два лета. С другой стороны, при бруцеллезе в более поздних стадиях могут наблюдаться легкие инсульты, вызывающие скоропреходящие гемиплегии или гемипарезы. Явления могут протекать в течение нескольких дней или недель. Т. о. процесс в данных случаях развивается по типу сосудистых криз. Такие инсульты могут повторяться через некоторое время. Так у одного бруцеллезного больного мы наблюдали на протяжении 1,5 лет два инсульта, сопровождавшиеся правосторонними явлениями. Первый инсульт вызвал правостороннюю гемиплегию, перешедшую через несколько дней в гемипарез, вполне редуцировавшийся недели через три. Через год после первого инсульта был второй, гораздо более слабый, он вызвал только легкий гемипарез и гемипарестезию; явления редуцировались за полмесяца, несмотря на тяжелые условия периода после землетрясения. Это свое второе заболевание больной перенес на ногах.
Фокальные сосудистые поражения при бруцеллезе встречаются относительно редко, хотя за последние годы мы видели их чаще, чем в начале тридцатых годов.
Наиболее частой формой расстройства мозгового кровообращения при бруцеллезе является, так называемый, «неврастенический» бруцеллезный синдром, сопровождающийся рядом вегетативных нарушений и повышением ликворного давления. Такие синдромы правильнее всего рассматривать, как нарушение васкуляризации мозга, сопровождаемое неспецифической (серозной) реакцией оболочек. Они аналогичны «неврастеническому» синдрому раннего сифилиса. Для этих форм характерно повышение ликворного давления, иногда довольно значительного (500 мм и выше), причем может наблюдаться не повышение, а понижение содержания белка в ликворе; оно может достигать крайних нижних границ нормы (0,12 м проц.), хотя, вообще говоря, бруцеллезные менингиты характеризуются тенденцией к значительному повышению белка. Снижение содержания белка свидетельствует о повышении секреции ликвора. «Неврастеническая» форма бруцеллеза характеризуется общими для «неврастенического» синдрома чертами: повышенной реактивностью, нарушением сна, понижением работоспособности, высших психических функций (понижением внимания, памяти и пр.). Но особенно выделяется в синдроме момент головных болей, которые бывают очень упорными, интенсивными и длительными. Нам приходилось наблюдать в течение ряда лет больную, страдавшую тяжкими головными болями, настолько интенсивными, что она вынуждена была большую часть времени проводить в постели. Самая разнообразная терапия, испробованная за эти годы, включая глубокую рентгенотерапию и УВЧ-терапию, а также цистернальное введение кофеина и тиамина, давала только временный эффект. Возможно, что бруцеллезные психозы по своему патогенезу также относятся к васкулярным бруцеллезным синдромам.
Менингеальные бруцеллезные синдромы аналогично сифилитическим могут локализоваться на основании мозга.
Только в противоположность сифилису бруцеллез редко поражает двигательные нервы, в том числе и глазодвигательные. Как для сифилиса характерно поражение зрительного нерва, так для бруцеллеза — слухового. Уже Роже отмечал частоту поражения слухового нерва при бруцеллезе; оно может встречаться в ранних стадиях болезни и субъективно выражается чувством звона в ушах еще до появления объективного снижения слуха, которое может и не последовать. В неблагоприятно протекающих случаях развивается прогрессивно нарастающее понижение слуха, иногда заканчивающееся полной или почти полной глухотой.
Вестибулярная часть VIII нерва поражается гораздо реже кохлеарной. Впрочем за последнее время значительно участились случаи синдрома Меньера бруцеллезного происхождения. В единичных случаях нам приходилось видеть поражение более обширного комплекса черепно-мозговых нервов: VII, IX, X. Поражение второго нерва при бруцеллезе несомненно встречается, но гораздо реже, чем поражение VIII.
Выше мы уже упоминали о невралгиях тройного нерва: в более тяжелых случаях они переходят в невриты.
Наряду с «серозной» формой бруцеллезного менингита встречается более специфическая форма, сопровождающаяся глубокими изменениями спинно-мозговой жидкости, однако и здесь сохраняется тип белково-клеточной диссоциации: как правило клеточная реакция при бруцеллезе, в которой принимают участие преимущественно лимфоциты, выражена слабее белковой реакции. Количество белка в ликворе может достигать колоссальных цифр: 35 м проц. и выше.
Обычно такие тяжелые менингиты сопровождаются миэлитическими явлениями. И здесь можно провести аналогию с сифилитическим поражением спинного мозга, протекающим в форме менингомиэлита. Такие менингомиэлиты могут давать поперечные синдромы и симулировать спинно-мозговую опухоль, тем более, что при них бывают арахноидальные сращения. Трансверзальные менинго-миэлиты при бруцеллезе протекают менее благоприятно, чем сифилитические, хорошо поддающиеся противосифилитическому лечению. Помимо трансверзальных форм существуют еще псевдо-системные формы поражения спинного мозга, при которых чувствительные явления отходят на второй план и резко преобладают явления, в виде спастических параплегий. Болезнь имеет медленно-прогрессирующее течение и приводит к полной инвалидности. Нам приходилось наблюдать комбинацию такой параплегии с прогрессирующим невритом слухового нерва, закончившуюся полной глухотой.
Итак, патогенез бруцеллезного поражения нервной системы весьма сложен. Изложенное конечно не может претендовать на полноту рассмотрения вопроса, хотя бы относительную, к которому нельзя подходить только с клинической стороны, однако, и приведенные данные не лишены своего интереса. Уже по ним можно судить, какое существенное значение имеют в патогенезе бруцеллезного поражения нервной системы гемодинамические моменты, стоящие в непосредственной связи с вегетативными функциями. Немаловажную роль играет также инвазия нервной системы через невральные щели, о чем как нам кажется, свидетельствует излюбленная локализация процесса в пояснично-крестцовой области и наличие ликворной реакции. Два типа бруцеллезных менингитов: «серозный» тип и «эксудативный» тип; первый с почти полным отсутствием клеточной реакции и малым содержанием белка в ливкоре, второй — с более значительной клеточной реакцией и очень значительным повышением содержания белка — по-видимому соответствует двум процессам: первый тип гемодинамическому, второй собственно воспалительному. Такому распределению соответствуют и паталого-анатомические находки, где в одних случаях отмечается неспецифическая реакция сосудов, в других — более глубокие и, так сказать, более «специфические» изменения.
Изложенное показывает, что во многих случаях поражения нервной системы при бруцеллезе внимание лечащего врача должно быть направлено не только на борьбу с инфекцией, как таковой, сколько на лечение и, если возможно, предупреждение патологических процессов, разыгрывающихся, как показал Сперанский, в организме, в частности, в нервной системе, как следствие инфекции. Вот почему, быть может, лечение мелитином и вакциной поражений нервной системы бруцеллезом не дает тех ободряющих результатов, какие описываются при лечении других форм бруцеллеза. С другой стороны, этим объясняется несомненный успех во многих случаях таких «неспецифических» агентов, как переливание крови и различные виды физиотерапии, из которых надо особенно отметить рентгенотерапию, УВЧ-терапию, курортотерапию (грязевые и бальнеологические курорты, в частности. Молла-Кара, Арчман).
