Проблема лечения бруцеллеза /Смирнов Б. Л. - 1947/
Клиника нервных болезней, зав. проф. Смирнов. Туркменский институт неврологии и физиотерапии
Заслуженный деятель науки проф. Б. Л.СМИРНОВ
Скачать:
Около десяти лет тому назад Роже на страницах Press Medicale предсказывал, что нейробруцеллез по разнообразию своей клиники, по тяжести поражения нервной системы, по своей распространенности займет место рядом с нейросифилисом.
Еще в 1935 году мы едва справлялись с необычайно яркими, бурными алгическими проявлениями бруцеллеза, когда все наши алгические средства едва умеряли острые мучения больных, кричавших от боли при попытке пошевельнуться, даже при дрожании кровати от шагов проходящего мимо человека. С тех пор болезнь изменила свой характер. Ярко выраженные вегетативные алгические формы встречаются сейчас значительно реже, но зато участились формы поражения центральной нервной системы. С другой стороны мы обогатились новыми методами борьбы с бруцеллезом, стали увереннее в терапии. Думается, что исчерпывающее решение этого вопроса принадлежит будущему, но и в настоящее время мы можем наметить кое-какие моменты. В первую очередь приходится говорить о многообразии форм возбудителя.
С другой стороны, клинические формы бруцеллеза несомненно находятся в зависимости от реакции самого организма на вредность. Сдвиги в клинике бруцеллез происходят на наших глазах и общая клиническая картина болезни уже не совсем та, каковой она была 5-6 лет тому назад.
Выше уже было упомянуто об ослаблении вегетативно-алгического синдрома; можно еще, пожалуй, отметить ослабление реакции оболочек мозга и усиление реакции центральной нервной системы. Так, Роже считает, что бруцеллезный менингит обычно протекает с высоким цитозом; в настоящее время бруцеллезные менингиты без повышения содержания клеточных элементов в спинно-мозговой жидкости стали настолько часто встречаться, что отсутствие клеточной реакции отнюдь не является свидетельством против диагноза бруцеллеза. В настоящее время чаще стали встречаться формы с довольно грубым поражением центральной нервной системы — энцефалиты и миэлиты. С другой стороны, так часто встречавшиеся раньше и в такой интенсивной форме орхиты, в настоящее время встречаются реже и интенсивность их значительно снизилась. Повидимому, несколько изменилась и форма реакции крови на бруцеллезную инфекцию. Все эти обстоятельства сильно затрудняют классификацию страдания. Еще труднее связать клиническую классификацию с прогнозом и терапией, хотя и существуют отдельные указания на такую связь. Так, Фрейдович с основанием предупреждает от лечения латентных форм бруцеллеза мелитином, т. к. такой способ лечения может активировать дремлющую инфекцию.
Все предлагаемые при бруцеллезе средства можно разбить на три группы: средства, направленные на устранение причинного момента, средства неспецифической терапии, рассчитанной на защитную реакцию организма и, наконец, симптоматические средства.
К средствам первой группы принадлежит мелитин, вакцина, различные красители (риваноль, трипафлавин, акрихин и др.), вещества группы стрептоцида, сальварсан, биохиноль. В первое время на мелитин, как на лечебное средство, возлагалось много надежд, препарат считался чуть ли не специфическим средством против бруцеллеза. Дальнейшие наблюдения не оправдали этих надежд. Правда, и в настоящее время мы пользуемся этим средством, и в некоторых случаях даже с несомненным успехом. При пиретических формах бруцеллеза мелитин может дать снижение Т, улучшить общее состояние, дать толчок к выздоровлению. Он может оказаться полезным как при полиартритной форме бруцеллеза, так и при бруцеллезном поражении нервной системы. Об рискованности применения мелитина при латентных формах бруцеллеза уже упоминалось, тогда как при выраженной температурной реакции мелитин показан.
Мелитин применяется в клинике не часто и всегда в комбинациях с теми или другими физиотерапевтическими методами. Что же касается до вакцинотерапии, то до настоящего времени этот метод лечения в клинике не проводится.
Согласно сообщениям Казахского ФАН вакцинотерапия дает прекрасные результаты почти всегда, и рецидив после такого лечения не наблюдается, однако через нашу клинику прошло не малое количество случаев, где примененная в других лечебных учреждениях, вакцинотерапия оказалась мало эффективной или после лечения наблюдался рецидив, побудивший больного вновь обратиться за помощью. За последние годы, помимо бруцеллезной вакцины американскими клиницистами предложена брюшнотифозная вакцина (по принципу неспецифической, раздражающей терапии). По существу и мелитинотерапия и вакцинотерапия должны быть отнесены к неспецифической раздражающей терапии.
К попыткам этиологического лечения следует отнести применение красителей и новарсенола. Действие трипафлавина не проверялось в нашей клинике, но от внутреннего вливания риваноля (однопроцентный раствор вливается в вену в возрастающих дозах от 5,0 до 10,0) нам приходилось видеть несомненную пользу. Для примера привожу 1 историю болезни.
Б-ной К. Г. (ист. Болезни 619—40 г.) поступил в клинику по поводу пояснично-крестцового радикулита; 6/IX—40 г. Внезапно начались боли в пояснице слева, продолжавшиеся непрерывно в течение месяца, регулярно повышалась Т; в клинике наблюдался нерегулярный вечерний субфебрилитет; р. Райта оказалась положительной 2:50, р. Бюрнэ 11,5. Больному были назначены грязи и водяные ванны, однако до 16/X улучшения состояния не наблюдалось. 16/X был проведен курс внутривенного вливания 1% риваноля с 2,0 до 8,0 — 12 раз; после вливания состояние б‑го стало прогрессивно улучшаться. И больной выписан почти без болей.
Улучшение от риваноля иногда оказывается очень прочным; под нашим наблюдением был случай, где после разнообразной неуспешной терапии были применены вливания риваноля, купировавшие тяжелое проявление бруцеллеза; рецидивов не наблюдается более 4‑х лет. Однако, наряду с успешными случаями лечения бруцеллеза риванолем, наблюдаются и такие, где этот способ лечения оказывается мало эффектным.
Мне не пришлось встречаться в отечественной литературе с применением биохинола при мальтийской лихорадке. Во Франции этот метод пропагандировал J. Pieri.
Рожэ очень сдержанно упоминает о биохиноле в обзоре терапии бруцеллеза. У нас в клинике биохиноль при бруцеллезе применяется довольно широко и в виду малой известности метода в Союзе мы позволим себе остановиться несколько подробнее на наших впечатлениях от этой терапии.
Конечно, биохиноль и подобные ему препараты, ни в какой мере нельзя считать «специфическими» для бруцеллеза, как это рекламировалось во Франции: реклама ставила на одну ступень действие биохинола Guinqi (при сифилисе и бруцеллезе), называя в обоих случаях действие «специфичным». Тем не менее нельзя отрицать благотворного действия препарата при бруцеллезе вообще, в частности при нейробруцеллезе. Иллюстрирую это положение примером: б‑ной Б. И. (ист. болезни 876—39 г.), 59 лет, доставлен в оглушенном состоянии мало контактен, дыхание хриплое, изо рта идет слюна, ноги подтянуты к животу, резкий двусторонний с. Керниги, патологических рефлексов пирамидного ряда не отмечается; сухожильные рефлексы вызываются. В течение последнего года б‑ной жаловался на упорную головную боль и понижение зрения. Утром 10—39 г. Головная боль обострилась, появилась рвота; с 9/XII развивалось оглушенное состояние и менингеальные явления, 20/XII б‑ной был интернирован. Б‑ной получил 5 вливаний 25% сернокислой магнезии по 10 см3, инъекции биохинола (2,06) и ионофорез с KJ — 6 раз. Через 12 дн. пребывания в клинике состояние б‑ного настолько улучшилось, что он мог быть выписан на амбулаторное лечение.
Б-ной Х. А., 56 лет (ист. б-ни 110—40 г.) болен свыше 2‑х лет, в 1939 г. лежал в клинике. За 4 месяца до вторичного поступления в клинику отмечает обострение болей. Принят с синдромом менинго-поли-радикуло-неврита. Тонус мышц в левой нижней конечности понижен, отмечается легкая диффузная атрофия мышц в этой конечности и болевая гиперэстезия там же, слева есть с. Керинга; коленный рефлекс слева повышен, Ахиллов отсутствует.
Р. Канна из крови отрицательна, р. Райта — 1:200. В клинике б‑ной пробыл 57 дней, получил ванны, диатермию поясницы. С 26/II начинает курс биохинола (2,020). С 8/III отмечается прогрессирующее улучшение, к моменту выписки больной довольно свободно ходит, выписан со значительным улучшением.
Следующая история болезни иллюстрирует необходимость прибегать к политерапевтическим приемам в некоторых случаях упорного алгического синдрома бруцеллеза, когда полученный от биохинола эффект даже при наличии физиотерапевтической «протравы», оказался недостаточным.
Б-ной О. Е., 42 лет (ист. бол. 521—40 г.), поступил в клинику с явлениями бруцеллезного полиартрита и вегетативных алгий; со времени поступления (24/VIII) по 4/IX температура имела ремитирующий характер и колебалась в пределах 36,5 до 38,5, с 4 по 10/IX отмечается апиретический период, с 10.IX по 15.IX — снова повышение (38,0—38,1), с 16.IX по 23.X (день выписки) температура была нормальной. Больной пробыл в клинике 61 день. За это время р. Райта снизилась с титра 1:300 (IX) до титра 1:100 (сл. полож.). До 7/X, т. е. 1‑х дней больной не получал ни УВЧ, ни биохинола, когда температура установилась, б‑ному были сделаны эти оба назначения, но после второго сеанса УВЧ наблюдался новый подъем температуры, в первый вечер до 40, а затем Т стала колебаться между 36, 6 и 38,0 до 15/IX. С 16.IX отмечается возвращение Т к норме и улучшение общего состояния. Улучшение это прогрессировало, однако боли оставались и после курса биохинола и УВЧ (по 18 раз то и другое), вследствие чего больному проведен дополнительный курс внутривенных вливаний риванола с 2—10 до 9-10 раз). Выписался больной в хорошем состоянии.
Следующий случай интересен, как иллюстрация комбинированного действия УВЧ и биохинола при острых явлениях бруцеллезного энцефалита. Больная С. А., 49 лет (ст. 14—50 г.) поступила в клинику в очень тяжелом состоянии (7/I‑40 г. с диагнозом энцефало-миэло-полиневрита и вегетативного полиневрита бруцеллезной этиологии. 1.IX-39 г. после значительного напряжения (подняла тяжелый сверток) почувствовала резкую слабость, начала дрожать и вынуждена была слечь, с 5.VIII — явления усилились и 10.VIII больная помещена в одну из терапевтических клиник с диагнозом кардио-склероза, а оттуда была переведена в нашу клинику. С начала декабря у больной появилась такая резкая головная боль, что она не могла шевельнуть головой, двигать глазами, больная пребывает в насильственном положении (лежа на боку) вследствие резких головных болей, всякое изменение вызывает резкое повышение болей. Черепно-мозговые нервы без особенностей, за исключением ограничения движения глаз из-за резких болей в шее, в ногах из-за болей в подколенной ямке; отмечается общая слабость, адинамия; сухожильные рефлексы без особенностей; отмечается ригидность 1—200, 26/III — сл. пол. 1:100; р. Бюрнэ отрицательна. Первые три дня больная получила биохиноль (2,020,0), с 25/I — УВЧ по схеме стимуляции РЭС, кроме того б‑ная получила соленые ванны, инъекции мышьяка и спермоля. До 29/I — состояние больной тяжелое, сильные боли, депрессия, слезы, 29/I отмечается прогрессивное уменьшение головных болей, которые с 19/II становятся не резкими; соответственно улучшается настроение. 27/II больная начала ходить с посторонней помощью, при чем отмечается еще аритмия пульса, с 29/III ходит самостоятельно без помощи. Со 2/II начинается второй курс биохинола, а с 24/IV — второй курс УВЧ. Выписана 15/IV-40 г. с значительным улучшением, может свободно ходить, пульс ритмичен, настроение удовлетворительное, оставались еще легкие головные боли и нерезкая слабость. Аппетит плохой, временами запор, температура во все время пребывания в клинике была нормальной, лишь изредка отмечался подъем до 37 по вечерам.
Иногда лечение УВЧ и биохинолем полезно комбинировать с грязелечением.
Вторая группа. Средства неспецифической терапии. Из средств неспецифической, раздражающей терапии можно назвать некоторые физиотерапевтические процедуры и аутогемотерапию.
Физиотерапия. Из обширного арсенала физиотерапевтических средств в лечении бруцеллеза существенную роль играют следующие процедуры — УВЧ-терапия, рентгенотерапия и грязелечение. В институте и клинике разрабатывались все три названных метода.
При УВЧ-терапии мы стремились воздействовать на ретикуло-эндотелиальную систему больного и таким образом повысить защитные силы организма; по выработанной в институте схеме мы облучаем печень, селезенку больного, а также наиболее пораженные процессом части, в частности нервную систему. Длина волны, на которой мы обычно работаем 4,5 метра. Число и частота сеансов различны. Обычно мы давали процедуры ежедневно, но на разные участки тела последовательно селезенка-печень, разные участки нервной системы в зависимости от поражения. Количество сеансов колеблется также в зависимости от обширности и интенсивности процесса.
Часто мы пользовались комбинированным методом лечения. Так комбинация УВЧ и грязелечения иногда может дать вполне удовлетворительные результаты.
Рентгенотерапия. Я не буду останавливаться на этом способе лечения бруцеллеза, столь подробно разработанном Ташкентским институтом им. Семашко, а также Туркменским институтом Неврологии и Физиотерапии. Смысл применения рентгенотерапии тот же, что и УВЧ-терапии, возбуждение защитных сил организма путем воздействия на ретикуло-эндотелиальную систему (РЭС). Богатый опыт, накопленный по этому вопросу, показывает что рентгенотерапия является одним из активнейших неспецифических методов лечения бруцеллеза вообще и нейро-бруцеллеза в частности. Однако и здесь, как и в других методах, возможны неудачи. Как при других методах комбинированное лечение дает более благоприятные результаты нежели монотерапия; показана комбинация рентгенотерапии с лечением риванолем и биохинолем.
Грязелечение. Метод лечения грязью болевого синдрома при бруцеллезе дает часто благоприятные результаты. Мы имеем наблюдение, как в курортных условиях, так и во вне курортных. Действие при бруцеллезе в условиях курорта Молла-Кара мы наблюдали в 1937 и 1938 г.г.
Приведем пример лечения грязями в условиях стационара. Больной Ф. Л., 39 лет (история болезни 61—40 г.) поступил в Институт с явлениями пояснично-крестцового радикулита, заболел остро 11/I, без видимой причины. В клинике температура держится в пределах нормы, лишь изредка по вечерам достигает 37,0; р. Райта сл. положительна в разведении 1:100; первые дни больного сильно беспокоят боли. 9/II был сделан местный новокаиновый блок, после чего отмечается некоторое ослабление болей. 14/II начинает курс грязелечения и после первой же процедуры больной чувствует себя значительно лучше; в дальнейшем улучшение продолжается, т. ч. больной выписывается со значительным улучшением алгических явлений, хотя явления выпадения продолжают держаться. Понижение правого коленного рефлекса, отсутствие правого Ахиллова; мышечная сила снижена до 4‑х баллов вследствие остаточных болей. Принял 15 грязевых ванн, 15 световых будок, 3 сеанса диатермии через солнечное сплетение. Пробыл в клинике 32 дня.
Автогемотерапия и переливание крови: являясь общими средствами неспецифической раздражающей терапии, нередко оказывают весьма благотворное действие при бруцеллезе, особенно в комбинации с тем или иным методом физиотерапии, а также хемотерапии. Например, нам приходилось видеть благоприятные результаты от вливаний сальварсана в комбинации с автогемотерапией.
Наша терапия, к сожалению, далеко не всегда дает прочное улучшение, что видно из некоторых вышеприведенных примеров, рецидивы бывают нередко и в разные сроки, иногда исчисляемыми днями, иногда месяцами и даже годами; но встречаются случаи, когда не удается получить даже непосредственного успеха.
- До сих пор еще не найдено радикального способа лечения бруцеллеза и клиническое улучшение или выздоровление от данного приступа болезни еще не гарантирует от последующего рецидива, который может проявиться через весьма отдаленное время после начала страдания.
- Предложенные способы хемотерапии не всегда одинаково эффективны. В клинике наилучший эффект наблюдался от применения риваноля, биохинола (и сульфидина).
- Из физических методов лечения наиболее эффективна УВЧ-терапия, рентгенотерапия и грязелечение (особенно на курорте).
- Лучше применять комбинированное лечение нежели монотерапию.
