Случай хронического эпидемического энцефалита, клинически давшего синдром мозжечкового тумора (Смирнов Б. Л. / 1927 г.)
Из Нервной Клиники КМИ (Директор Проф. Б. Н. Маньковский) и патолого-гистол. лаборат. К. Клин. И. (Зав. Прив-доц. Л. И. Смирнов).
Д-р Б. Л. Смирнов (Киев)
Скачать:
Литература об эпидемическом энцефалите настолько разрослась за протекшие несколько лет со времени выделения этой нозологической единицы, что простой перечень ее занял бы не один десяток страниц, но все-же это страдание так сложно и многообразно, так много сторон его требуют еще детального и тщательного изучения, что постоянно возрастающее опубликование клинического и патолого-анатомического материала в этой области закономерно и необходимо. В частности, наш случай, как нам кажется, по своему клиническому синдрому и топической картине представляет своеобразный интерес и дает иллюстрацию к такой стороне вопроса, которая еще слабо освещена в литературе. Энцефалит принято разделять на паралитическую, амиостатическую и гиперкинетическую форму, мозжечковый же синдром и тем более синдром мозжечкового тумора в больших монографиях об энцефалите (напр., Ашар) или совсем не упоминается, или же упоминается мельком, более-же мелкие журнальные статьи по этому вопросу весьма немногочисленны, а если выбрать такие, где клиника дополнена макро- и микро - скопической автопсией, то вся литература сведется к единичным случаям.
Интересы клинициста и анатома-топографа с одной стороны и анатома-гистолога с другой в исследовании эпидемического энцефалита существенно расходятся, как то совершенно справедливо утверждает Кларфельд в своей статье о гисто-патологии центральной нервной системы на основании исследования эпидемического энцефалита, хотя и та и другая стороны могут получать и уже получили от исследования энцефалита много фактов первостепенной важности. Особенно посчастливилось в этом случае учению о локализации подкорковых узлов, в разработке которого клиника энцефалита играла, как известно, выдающуюся роль.
Интерес нашего случая заключается именно в клинической и топической картине, патолого-гистологическая-же картина его довольно банальная, кроме того она не могла быть разработана с достаточной полнотой (методы окраски) в виду долгого, почти двухлетнего пребывания мозга в формалине.
История болезни. Больной Гр , 24-х лет, холостой, великорос поступил в К. В. Г. 29‑го декабря 1921 года. Считает себя больным с весны 20 года. Сифилис отрицает. Болезнь развивалась постепенно, безо всякой видимой причины, жалуется на тошноты, рвоты, задержку мочи, слабость в ногах, общую слабость Болей не отмечает. Общая "слабость прогрессировала в течение полугода. Появились головные боли прогрессирующей интенсивности, парэстезии в ногах, особенно в левой, где оказалось понижение чувствительности по сравнению с правой ногой.
При исследовании в клинике в сентябре 22-го года оказалось: Больной среднего роста, правильного телосложения, значительно пониженного питания, тонус всей мускулатуры значительно понижен, атрофии и контрактур не отмечается произвольные движения сохранены, но наблюдается резкая атаксия, адиодохокинез, явления эти слева выражены резче, чем справа, наблюдается ясно-выраженный двусторонний горизонтальный и менее выраженный вертикальный нистагм. Сухожильные рефлексы резко повышены, особенно на руках, наблюдается двусторонний клонус коленных чашечек, при чем слева значительно больше, чем справа, подошвенный рефлекс справа выражен ясно, слева ослаблен. Бабинский не вызывается. Брюшные и кремастер без особых отклонений от нормы Зрачки реагируют вяло, левый шире правого. Болевая и тактильная чувствительность на левой руке и ноге понижены по сравнению с правой. Понижение особенно ясно выражено на дистальных частях. Речь несколько дизартрична, с носовым оттенком. Мимика слабо подвижная, лицо бледное, с очерченным румянцем. Положение больного лежачее. При ходьбе появляется резкое головокружение и больной валится в левую сторону. В лежачем положении головокружения бывают лишь изредка и слабо выражены, иногда бывает потемнение в глазах, иногда вздрагивание в ногах. Чувство общей слабости, зябкость (особенно левой стороны), чувство жжения во лбу. RW — отрицательная из крови.
Офтальмоскопическая картина. Соски зрительных нервов расплывчаты, бледнее обычного.
Рентгенографически: выступание prot. occipit. ext. в виде крюкообразного экзостоза.
В течение всего 22-го года картина болезни принципиально не менялась, лишь очень медленно и постепенно прогрессировала. Упорные головные боли слегка и на время обегчались мушками. При спинно-мозговой пункции в январе 1925 года жидкости получить не удалось.
При повторном офтальмоскопировании в феврале 1923 г. констатирована нормальная картина глазного дна.
До июня 1923 года явления постепенно прогрессируют. Ясно выражен мозжечковый синдром с атаксией, адиодохокинезией, гипотонией рук слева, нистагмом, головокружением, иногда рвотой.
Офтальмоскопия отмечает стушеванность верхней границы сосков.
С июня по август 23-го года темп болезни ускорился. Рвоты участились, головные боли мучительные, речь ясно дизартрична, слабость наростает. Отмечается сужение правой глазной щели и понижение тургора правого глаза, больной с трудом может сидеть из-за головокружения.
При произведенном за август — сент. два раза офтальмоскопическом исследовании не отмечено никаких новых явлений.
В конце сентября состояние рефлексов дает следующую картину:
Сухожильные рефлексы повышены особенно на pукax, есть клонус чашечек и стоп, при чем справа резче. На обеих ногах вызывается рефлекс Бабинского, при чем справа резче. При вызывании рефлекса кверху идет не только большой палец, но и вся стопа. Больной жалуется на затрудненное глотание, и боли в ногах, временами приступы судорог в них. Образовался абсцесс на шее слева, вскрытый хирургом. В остальном без перемен.
В течение октября — декабря явления почти без перемен. Клонусы и рефлекс Бабинского, то исчезают, то снова появляются.
В январе — мае 1924 года мозжечковые явления прогрессируют постепенно. Появляется по ночам состояние „потери ощущения пространства". Пирамидные явления ослабевают, почти сходя на нет, рефлекс Бибинского исчезает, сменившись нормальным подошвенным; при произведенном электродиагностическом исследованиии мышц конечностей реакции перерождения не констатировано.
Во второй декаде мая стали появляться припадки удушья, усилилась затрудненность глотания, иногда до полного его расстройства (припадками).
28-го мая явления резко ухудшились, речь невнятная, цианоз губ, резкая: головная боль, особенно в затылке затрудненность отхаркивания. Задержка мочеиспускания. В ночь с 28-го на 29-е смерть при явлениях прогрессирующего паралича дыхания.
Итак мы имеем дело с хронически-протекающим мозговым страданием, с медленно-наростающими явлениями. Болезнь тянется в течение 4-х лет (с весны 20 года по весну 24 года), начинается исподволь, без резких явлений прогрессирующей слабостью, задержкой мочи, головокружением. В течение 10—12 месяцев вырисовывается характерный мозжечковый синдром, с головокружением, нистагмом, атаксией, расстройством чувствительности, гипотонией, адиадохокинезом. Задержка мочи и легкие пирамидные явления к этому времени стушевываются. Наблюдавшееся в начале побледнение сосков дна глаза вскоре сгладилось. Явления медленно, но упорно наростают в течение двух лет, чтобы к развязке принять резко-выраженный мозжечково-бульбарный характер.
Таким образом, все заболевание протекает как хроническое, медленно прогрессирующее страдание мозжечка, с преобладанием явлений в правой его доле и со включением вторичных явлений со стороны ствола. Вся картина очень напоминает медленно растущую глиому мозжечка, или иную медленно растущую опухоль его, или же кисту в области мозжечка, каковую мог бы дать хронический слипчивый менингит (последнее как бы подтверждается неудачей спинномозговой пункции). Поднимавшийся не раз за время пребывания в клинике больного вопрос об операции решался отрицательно в виду недостоверности точной локализации и малой надежды на успех. Во всяком случае клинически наиболее вероятным оставался диагноз tumor cerebelli haemisph. dext. (?)
При автопсии в органах, помимо агональных явлений (застои в легких паралитическое сердце) особых отклонений не найдено. Мозг оказался выше среднего кровенаполнения, без особых макроскопических отклонений от нормы. Количество спинно-мозговой жидкости не превышало норму, местами отмечалось утолщение и отек мягкой мозговой оболочки. В частности область мозжечка не представляла видимых отклонений от нормы ни по конфигурации, ни по цвету.
Патолого-гистологическое исследование было произведено в лаборатории Клинического Института через два года по смерти больного (по техническим причинам более раннее исследование оказалось невыполнимым). В виду давности препарата, специальные методы окраски не дали удовлетворительных результатов, так что главным образом при исследовании пришлось пользоваться обычной гемат.-эозиновой окраской, тиониновой по Нисслю, гематоксилином по Шпильмееру и по В. Гисону.
Кора мозга представляла следующую картину, резкое утолщение оболочек, точечные кровеизлияния в них, расширение и гиперин’екция сосудов, резкое утолщение их стенок, часть сосудов тромбозирована. Значительная очаговая кругло-клеточная инфильтрация (лимфоциты главным образом и моноциты). Помимо очаговой наблюдается диффузная инфильтрация.
Кора мозга отечна, избыточно инфильтрирована и ин’ецирована кругло-клеточными элементами, Периваскулярные влагалища умеренно расширены, часть прекапилляров также тромбозирована; местами легкая интраадвентициальная инфильтрация.
Резкая гиперплазия глиозных аполярных клеток. Около многих ганглиозных клеток скопление глиозных. Почти как правило эксцентрическое положение ядра; очень часто — картина центрального хроматолиза. Контуры клеток местами расплывчаты, некоторые клетки лишены отростков и круглы. Перицеллюлярные лимфатические пространства расширены. Молекулярный спой свободен от клеток временами встречаются круглые клетки, имеющие иногда кругом светлый круглый ободок. Клетки зернистого наружного слоя несколько разрежены, в слоях пирамид более или менее ясно выраженная нейронофагия (местами почти отсутствующая, как, например, в коре островка, местами выраженная довольно резко, например в коре лобной доли). Местами (напр. в островке) в клетках и вне их наблюдается бурый пигмент.
Белое вещество извилин, помимо кругло клеточной инфильтрации, не дает особых отклонений от нормы. В интерстициальной мозговой ткани обильное количество внеклеточно-лежащих, диффузно-рассеянных азурофильных зерен. Наиболее резко явления выражены на полюсе лобной доли. Явления одинаково интенсивны в обоих полушариях.
Мозжечек . Картина оболочек его та же, что и оболочек больших полушарий, только гиалиновых тромбов больше.
Кора . Разрежение в виде бляшек зернистого слоя. Местами полное выпадение клеток Пуркинье, больше у основания извилины, чем на верхушке. Часть клеток Пуркинье переместилась в область зернистого слоя. Форма их круглая, или, наоборот, растянутая с длинником вдоль молекулярного слоя. Большая часть клеток лишена отростков, сохранившиеся отростки разбухли. Местами видны лишь тени клеток Пуркинье. Наблюдаются гигантские глиальные двуядерные клетки с сочным островком.
Миэлиновые волокна сохранены удовлетворительно, хотя местами пятнисто разрежены. Принципиальной разницы между правым и левым полушарием мозжечка не наблюдается, разве за исключением большого повреждения клеток Пуркинье справа.
Ствол . Характер поражения ствола тот же, что и плаща. Картина, принципиально не изменяясь, наростает в своей интенсивности снизу вверх, и достигает максимума в области больших подкорковых узлов. Особой разницы между правой и левой стороной не отмечается.
Уровень нижних олив . Диффузная инфильтрация круглыми глиальными элементами и одиночными клетками с овальным ядром. В большей части круглых клеток виден более или менее широкий ободок протоплазмы. Вся ткань очень отечна, перицеллюлярные щели расширены. Сосуды расширены, переполнены кровью, эндотелий клеток пролиферирует. В адвентициальных клетках избыточное количество фибробластов. Часть сосудов забита лимфоцитарными тромбами. Довольно много сосудов с гиалиновыми тромбами. Периваскулярных инфильтратов не найдено, лишь местами отмечаются около сосудов небольшие скопления кругло-ядерных элементов, бедных протоплазмой. Элементы эти инфильтрируют стенку до интимы. В клетках очень большое скопление метахроматического пигмента, занимающего иногда всю клетку. Местами пигмент скопляется вне клетки. Форма клеток округлая, почти все они лишены отростков, перицеллюлярное пространство их расширено; отмечается ясный хроматолиз со скоплением хроматина то в центре, то на периферии клетки, местами хроматин скопляется и на периферии и вокруг ядра. В ядрах нервных клеток картина острого набухания. Картины истинной нейронофагии нет нигде.
От моста до ножек процесс быстро возрастает в своей интенсивности. Уже в нижних отделах моста появляется не резко выраженная нейронофагия, при чем на уровне четверохолмия она уже выражена резко.
На уровне subst. nigra сосудистая реакция не очень резка. В клетках самой subst. nigra наблюдается пигментная атрофия с выделением пигмента наружу клетки, сморщивание тела клетки и сгущение хроматиновой субстанция, которая местами проходит в виде тяжей по телу клетки. Склероз клетки достигает крайних степеней, т. ч. некоторые клетки совершенно погибли и утратили ядро; в некоторых клетках наблюдается вакуолизация и расплавление протоплазмы. Нейронофагия выражена очень резко.
Миэлиновая структура без особых изменений.
Тhaiamus, nuсl. саudatus, g. pallidus, putamen et с1austrum . Базальные узлы являются центром процесса в смысле его интенсивности. Изменения здесь наиболее старые, при чем наиболее резкие и давнишние изменения наблюдаются в thalamus, они теряют свою интенсивность по направлению к коре плаща, так что в pallidum и n. caudatus они слабее, чем в thalamus, в putamen слабее, чем в pallidum и в claustrum слабее, чем в putamen.
Отек везде выражен резко. Сосуды расширены, ин’ецированы. Эндотелий их дегенерирует. Количество аполярных глиальных элементов резко увеличено, глиозные элементы образуют очаги по 15 — 20 клеток в очаге и меньше, в виде тяжей по преимуществу около сосудов, глиозные клетки этих очагов обладают мощной протоплазмой, перицеллюлярной оболочкой, ядро круглое, богато хроматином. Расположение клеток в очаге мозаикоподобное. Нейронофогия выражена очень резко. Ганглиозные клетки резко изменены, сморщены, вытянуты по своему длиннику, вещество Ниссля в них диффузно распределено, в виде пыли или более или менее грубых глыбок; ядро или плохо дифференцируется от окружающей протоплазмы или же его совсем не видно. Часть клеток фрагментирована и фрагментированные части замещены кругло-клеточными элементами. Во многих клетках метахроматический пигмент.
В nucl. caudat. нейронофогия умеренная. Аполярные элементы резко пролиферированы, но ни здесь, ни в claustrum не наблюдается ясной группировки вокруг сосудов. Интенсивность явлений в левом несколько больше, чем в правом.
Centrum semiovale . Пролиферация глии, кругло-клеточная инфильтрация, отек.
Итак, мы имеем диффузный процесс во всем мозгу, носящий характер хронически протекающего воспаления, с расширением сосудов, образованием как лимфоцитарных, так и гиалиновых прекапиллярных тромбов, кругло-клеточной инфильтрацией, местами с пролиферацией эндотелия, местами с дегенерацией его, значительной пролиферацией глии и медленной гибелью клеток — вокуоляризацией их, склерозом, нейронофагией и фрагментацией.
Процесс этот не очень типичен для эпидемического энцефалита: однако очаговое расположение глиозных элементов вокруг сосудов в подкорковых узлах дает нам достаточное право признать его за таковой. Наиболее пораженными оказались кора мозга в лобных долях — pallidum, Thalamus, subst. nigra — ядра моста — мозжечек, т. е. все элементы корково-подкорково-мозжечковой системы. Относительной интенсивностью поражения этой системы и приходится, повидимому, об’яснять преобладание мозжечковых явлений. Неясно выраженные пирамидные явления находят себе достаточное об’яснение в поражении пирамидного слоя коры (цент. изв.) сосудистым процессом в мосту. Интенсивность последнего об’ясняет бульбарные явления и характер смерти.
Что касается дифференциальной клинической диагностики, то она являлась в значительной мере затруднительной благодаря нетипичной для энцефалита клинической картине болезни, ибо единственные признаки, намекавшие на энцефалит — вялость реакции на свет, анизокория, парестезии могли быть легко включены и в картину мозжечкового тумора, расстройство-же речи было скорее не энцефалитического характера (афоничная монотонная речь), а бульбарного (дизартрические. явления).
Протекание энцефалита (эпидемического и не эпидемического) под видом тумора отмечалось в литературе не раз, но чистый мозжечковый синдром является большой редкостью. Синдром этот нуждается в изучении, особенно топографическом, которое может пролить свет на учение о функции мозжечка и его связях с корково-подкорковой системой.
